martes, 4 de diciembre de 2018

VIVA la Judicatura, MUERA el panel de arbitraje

   
 El gobernador acaba de complacer al Colegio de Médicos de Puerto Rico, convirtiendo en ley el proyecto de la cámara 1083 (en conferencia) que crea paneles de arbitraje regionales y la imposición de fianza a las víctimas, como supuestos filtros de casos de impericia médica y hospitalaria. Parafraseando a nuestro escritor Abelardo Díaz Alfaro, "Santa Cló no va a la Cuchilla", hace rato que llegó y se quedó en Fortaleza.

Cual regalo de navidad entregado prematuramente, el presidente del gremio médico, y unos cuantos de sus colegas, acudieron sonrientes y complacidos a la firma de la ley que crea el ansiado "cedazo" a las demandas de impericia. Ello, bajo los falsos supuestos de que esta ley sirve de disuasivo al éxodo que ha experimentado la profesión médica de Puerto Rico desde hace unos años hacia los Estados Unidos y de que, también, erradicará las demandas "frívolas" del panorama judicial.

       Con la aprobación de esta ley, ya es el segundo obsequio que reciben los médicos de manos del gobernador de Puerto Rico, siendo el primero el beneficio contributivo aprobado mediante la Ley 14 de 2017, estableciendo una tasa fija de contribución sobre ingresos de 4% por 15 años. Es de rigor un breve trasfondo, para que se entienda cuál es el alcance de la ley que ha firmado nuestro joven gobernador y que trastocaría la litigación de este tipo de casos en Puerto Rico. Veamos.

        La creación de foros alternos para la resolución de casos de impericia médica se originó en la década de los setenta en EEUU, cuando surgió la primera crisis de los seguros de impericia médica. Aduciendo razones de inadecuación tarifaria y el incremento en la cantidad de demandas por impericia médica, algunas aseguradoras de ese riesgo abandonaron ese mercado que, hasta ese momento, había sido sumamente lucrativo para éstas. La salida del mercado y el aumento de primas creó a los médicos un problema real de escasez en la disponibilidad de seguros para cubrir el riesgo, lo que fue percibida en sus bolsillo. Desde entonces, voces informadas argumentaban, a contrario sensu, que el problema económico en el negocio de los seguros de impericia médica se debía, en gran parte, a malas decisiones sobre las inversiones que de su capital de reserva, hacían. Achacaban la situación, sobretodo, a los altibajos en la bolsa de valores, provocados en aquella época, por una crisis en el suministro de petróleo, debido a decisiones unilaterales de los países del medio oriente productores del crudo.

       Así comenzó la primera de las tres crisis de los seguros de impericia médica que ha tocado igualmente, de tiempo en tiempo, a Puerto Rico, coincidental al movimiento bursátil de Wall Street. De la inconformidad de la clase médica y de las aseguradoras con el sistema compensatorio en estos casos, nacieron muchas propuestas creativas, que se discutieron de forma amplia en Estados Unidos. Así, nació en el estado de California la Medical Injury Compensation Reform Acta de 1975 (MICRA), que vino a revolcar el avispero, imponiendo, entre otras cosas, paneles de arbitraje para los casos de impericia médica. Por la naturaleza de este escrito, basta mencionar que, a largo plazo, las medidas incorporadas por la MICRA no menguaron la cantidad de demandas supuestamente frívolas. Sin embargo, esta ley creó un espejismo para los médicos que, poco a poco, se propagó por muchos estados de la nación estadounidense e, incluso, por algunos países del mundo. Cabildeadas, naturalmente, por las aseguradoras que veían en peligro sus abultados bolsillos por veredictos cuantiosos en casos anecdotales y por las asociaciones médicas que, igualmente, protegían los bolsillos de sus asociados, que terminaban pagando los platos rotos.

       Llegado el siglo 21, hubo dos intentos infructuosos del Presidente George W. Bush y del Partido Republicano de EEUU, para reformar el sistema compensatorio, pretendiendo hacer ley del congreso la inclusión de paneles de arbitraje, topes compensatorios y otras medidas que cercenaban derechos del paciente. Ya desde antes, en Puerto Rico, nuestro Tribunal Supremo había declarado la inconstitucionalidad de un embeleco similar, bajo el fundamente de que el panel de arbitraje creado en la década de los noventa por el primer Dr. Rosselló, era una delegación indebida y usurpación del poder judicial.

       Desde 2004, no han sido pocos los intentos del Colegio de Médicos para reformar las leyes de impericia médica y negligencia hospitalaria. Ese gremio ha adoptado argumentos de EEUU que no tienen relevancia en Puerto Rico, y otros como, por ejemplo, la presentación de demandas "frívolas", lo que repiten con este  embeleco nuevo creado por ley. En segundo lugar, ahora anclan su posición en el éxodo de médicos.

       Tomemos primero el argumento de las demandas "frívolas". El Código de Ética y la Regla 9 de Procedimiento Civil imponen al abogado que presenta una demanda el deber de cerciorarse que tiene méritos, so pena de sanciones en su contra. No hay duda que en Puerto Rico se resuelven en favor de médico y hospitales un 70% de las demandas que se presentan. Ello, sin embargo, no implica que las perdidosas sean frívolas. Argumentar lo contrario implica estar sentado en la ignorancia o en la testarudez. Si fuesen frívolas, los jueces impondrían sanciones a los abogados que las presentan y no lo hacen. Por otro lado, desde Fraguada v. Auxilio Mutuo, resuelto en 2012, prácticamente se obliga a las víctimas de impericia a incluir en las demandas a todas las partes que podrían tener algún grado de injerencia en su caso, independientemente de que se desista en el camino de alguno de éstos.

       Volviendo a los paneles de arbitraje luego de la digresión, se establece por esta ley un "mini juicio" ante tres miembros, ninguno de ellos escogido por algún grupo de pacientes o de las víctimas de impericia médica. El médico, sin embargo, sería escogido por el Colegio de Médicos y Cirujanos de Puerto Rico, lo que representa, del saque, un favoritismo abierto en perjuicio de los intereses de un paciente o sus familiares que haga una reclamación judicial. Este panel escucharía testigos y recibiría evidencia, previo a que las partes tengan el derecho a descubrir prueba, proceso indispensable en toda acción judicial. Esta evidencia que se descubre en un proceso ordinario, se usa en el juicio para establecer, con preponderancia de la prueba, la causa de acción o para defenderse de ésta. La ley, además, dispone que el propósito del mini juicio es para establecer una fianza para seguir el curso ordinario, que cubra las costas y gastos que incurriría la parte demandada de prevalecer eventualmente, lo que deja abierto el asunto a la discreción del juez. Establecer una fianza, sin duda, impone trabas al acceso a los tribunales que provee nuestro orden constitucional para la reparación de agravios. Eximiría de la fianza a una persona que podría litigar ordinariamente en forma paupérrima, es decir, a un indigente, una idea que se le ocurrió a alguien, pero un recurso que casi nadie utiliza en Puerto Rico.

       La Comisión de Salud de la Cámara de Representantes citó vistas para la discusión del proyecto de ley en cuestión. El Colegio de Abogados hizo su ponencia por medio del presidente de su Comisión de Salud y Negligencia Médico Hospitalaria, el profesor de derecho Lcdo. Ariel Caro. La Asociación de Víctimas de Impericia Médica igualmente compareció.  Ambos cuerpos se opusieron al proyecto de ley, particularmente, porque era innecesario y no se justificaba para atender el problema del éxodo de médicos, que le servía de excusa. Sendos memorandos con fundamentos en estadísticas y en derecho fueron presentados, pero no se nos hizo caso. Los legisladores terminaron doblegándose ante los intereses del Colegio de Médicos de Puerto Rico, empeñado desde hace más de una década, en crear estos paneles de arbitraje y la instauración de otras decapitaciones creativas a los derechos de sus propios pacientes, que, auguro, pronto intentarán ver la luz, como la han visto varias inmunidades y este proyecto.

       Por otro lado, en protección de la judicatura del país, la ley aprobada tiene el efecto de contaminar al juez de la sala ante quien se presenta el caso, con la prueba pericial disponible. Ello, porque la ley exige presentar con la demanda un informe pericial que la apoye, que el juez deberá analizar, para resolver si opera para excepcionar el nombramiento del panel de arbitraje. No es una affidavit de mérito, como se exige en otras jurisdicciones, sino un informe completo, luego de haberse analizado el récord médico y repasado la literatura pertinente.

        Esta ley no considera que el término de prescripción disponible para radicar es de solo un año, a diferencia de muchas jurisdicciones estadounidenses, donde el período es más largo. Tampoco toma en cuenta el hecho de que muchas víctimas llegan cerca del año a las oficinas del abogado. Tampoco considera la disponibilidad de peritos verdaderamente serios y calificados en Puerto Rico, dispuestos a evaluar los casos. Obligarían a la víctima a la búsqueda urgente de médicos no calificados, que sirvan de "ten-ten-pié" a su demanda, ya que de los serios y calificados, pocos existen en Puerto Rico.

        El éxodo de médicos no se resuelve con este embeleco, porque las demandas de impericia no lo han propiciado. Un informe del propio Colegio de Médicos hace unos cuantos años establece cuáles son las razones y las demandas de impericia no están en la lista. Los legisladores y el gobernador deben actuar con los planes de seguros médicos; ésa es la razón por la que los médicos se van. De hecho, tan cerca como en el verano de 2018 lo admitió incluso su presidente y otros médicos entrevistados: "la falta de control y fiscalización sobre las aseguradoras es el factor principal detrás de la fuga de médicos." 

        ¿A quien le amarga un dulce? Los médicos reciben esta ley con los brazos abiertos y la misma sonrisa evidenciada en el acto de su firma. Con la misma sonrisa que recibieron el privilegio contributivo. Nadie se llame a error; esta ley tendrá la férrea oposición de los pacientes potenciales de impericia médica y de los abogados, en particular de los que día a día litigamos este tipo de casos, incluyendo a los de defensa, porque es una ley disparatada, de privilegio, innecesaria, injusta y de dudosa constitucionalidad. No trastoque el gobierno nuestro estado de derecho y deje quieto al sistema judicial de Puerto Rico, que ha trabajado bien estos casos. Nuestros jueces tienen la facultad de actuar en estos casos - y la mayoría actúa - conforme a derecho y, sobretodo, de acuerdo a los dictados de su conciencia y, contrario a los políticos, no buscan votos.

       

     

miércoles, 19 de septiembre de 2018

"KERNICTERUS"

Un tema apasionante que he visitado en varias ocasiones como abogado litigante en casos de impericia médica y negligencia hospitalaria, es el daño cerebral, ocurrido alrededor del nacimiento de un niño. Fue fascinante descubrir cómo algo tan simple como un mal manejo de la fototerapia, podría ocasionar este daño.

Cuando abordé por primera vez el tema de la fototerapia como abogado, fue por el relato de unos padres que llegaron a mi oficina alegando que su hijo, entonces de cinco años, había sufrido daño cerebral severo y permanente relacionado con el manejo médico y hospitalario que recibió durante sus primeros días de nacido.  Hasta ese entonces, la fototerapia representaba para mí solo la imagen de un bebé en una pequeña cuna alumbrada por lámparas, tras los cristales de un "nursery".  Los padres que conocí con su pequeño hijo  cambiaron toda mi perspectiva sobre ese tema, para siempre.

Una de las primeras interrogantes que me surgieron con el relato de los padres amorosos que tenía ante mí, fue por qué razón habían tardado tanto en buscar ayuda legal.  Me contestaron que no conocieron la verdadera razón por la cual su hijo tenía retraso en su desarrollo, sino hasta hacía unos cuantos meses, y fue luego cuando se decidieron a buscarla.

Desde que su pequeño hijo fue dado de alta del hospital, luego de tres semanas de estadía y manejo médico hospitalario, habían recorrido muchas oficinas de médicos con especialidades entre otras, pediatría, neurología, endocrinología, audiología, oftalmología.  Ninguno de los médicos que visitaron por varios años, daban con la fuente o, como dicen, etiología del retraso en el desarrollo de su hijo.  Múltiples exámenes especializados le fueron practicados a su hijo con el fin de descartar condiciones metabólicas y otras que no hace falta mencionar. Todos los exámenes apuntaban a que el niño sufría de daño cerebral severo y permanente, compatible algunos de sus hallazgos con perlesía cerebral.

La sorpresiva revelación ocurrió en la segunda visita de los padres con su hijo a un hospital de niños fuera de Puerto Rico, donde acudieron en búsqueda de respuestas. Luego de varios exámenes mega especializados, y encontrando que el daño se focalizaba en varios puntos específicos del cerebro, el neurólogo pediátrico que examinó al niño y que estudió todo su historial médico, al fin dio con el verdadero diagnóstico: KERNICTERUS.

Hago este relato porque es probable que hayan padres que se encuentran en la situación de no saber o comprender la razón del retraso en el desarrollo de sus pequeños retoños.  Conocer a los padres de mi relato me hizo entender a cabalidad la angustia por la que pueden atravesar unos padres que se encuentran en el limbo ante el desconocimiento de la verdadera etiología de la condición de sus hijos.

En este punto el lector se preguntará: ¿y qué tiene que ver el kernicterus con la fototerapia?

Las estadísticas han evidenciado que tanto como el 60 porciento de todos los niños que nacen son afectados por ictericia fisiológica en la primera semana de vida.  Es fácil percibir esta condición observando el color amarillento en que se torna la piel del neonato.  Es un hecho probado que aproximadamente el 10 porciento de los bebés que son lactados, pueden mantener la ictericia hasta transcurrido el mes de nacido.

La ictericia neonatal o hiperbilirubinemia, se detecta por estudios de laboratorio, cuando los niveles de bilirrubina en la sangre han aumentado del nivel que se considera normal.  Cuando el hígado recién estrenado del neonato no puede lidiar con la cantidad de bilirrubina, su cuerpo se torna amarilloso.  Esta condición no pasa de ser un pequeño susto para muchos padres que tienen que ver a sus recién nacidos sometidos al proceso de fototerapia, que todos conocemos.  Para otros, como los padres de mi relato, el manejo simple de la fototerapia por un grupo de médicos y enfermeras, se convirtió en una pesadilla que ha cambiado a su familia para siempre. Un manejo médico hospitalario inadecuado y negligente de la hiperbilirubinemia de su hijo provocó que una cantidad de bilirrubina llegara a su cerebro, produciéndole un daño grave.

En la mayoría de los casos, los altos niveles de bilirrubina del neonato con ictericia pueden ser disminuidos al nivel normal con meramente exponerlo a unas lámparas en su cuna, con la debida protección de sus ojos y su genitalia.  Es imperioso un monitoreo cercano y frecuente de estos niveles de bilirrubina para que se pueda alterar la fototerapia, bien para prolongarla o para descontinuarla.  También se deben descartar otras condiciones médicas, en un ejercicio aceptable de diagnóstico diferencial.

Un altísimo número de neonatos es tratado exitosamente con fototerapia, que funciona bajando los niveles de bilirrubina.  Sin embargo, en otros la fototerapia se torna inefectiva para bajar los niveles de bilirrubina y entonces se debe recurrir a un procedimiento que se denomina como exsanguinotransfusión ("exchange transfusion"), donde literalmente le cambian la sangre al recién nacido.

Siempre han habido gráficas para el tratamiento, guías y estándares publicados por la Academia Americana de Pediatría, que instruyen a los médicos y enfermeras, tanto para comenzar con la fototerapia, como para recurrir al remedio extremo de la exsanguino-transfusión.  Conocer cabalmente estos instrumentos de conocimiento médico vigente es deber ineludible de todos los médicos y del personal hospitalario que lidian a diario con recién nacidos.

Desde el punto de vista del médico y del hospital, no mantenerse al día en  el conocimiento para el manejo de la hiperbilirubinemia neonatal implica exponerse a una demanda por impericia médico-hospitalaria. Una reclamación donde tendrán que pagar muchísimo dinero y, posiblemente, vivir con algún grado de remordimiento por algunos años, hasta que lo olviden, dependiendo de la sensibilidad humana que se tenga.  Sin embargo, la consecuencia inexorable de este desconocimiento negligente, para todos los protagonistas, no solo es económica.   Lo peor de todo cuando se desconocen estas guías de tratamiento es la gran probabilidad de imponer una sentencia de cadena perpetua, no solo al bebé que sufre el daño cerebral  por negligencia, daño del que estará consciente a diario, sino una que será pagada por todos en su familia, para toda la vida. REPOST

martes, 11 de septiembre de 2018

Cesáreas innecesarias

Hablemos un poco del tema de la impericia médica que pasa desapercibida en Puerto Rico, aunque puede que ocurra a diario en cualquier hospital de nuestra nación. En Puerto Rico, Estados Unidos, en fin, en todos los países, millones de pacientes al año se someten al escalpelo de sus cirujanos por distintas razones. Sin embargo, ¿han sido necesarias todas esas cirugías?

No es un secreto que muchos pacientes han sido sometidos y han pagado por cirugías que no son necesarias. Los únicos que parecen beneficiarse de estos procesos innecesarios son obviamente los medicos y los profesionales de la salud que les prestan a los pacientes servicios incidentals al proceso quirúrgico. En Death by Medicine, http://www.lef.org/magazine/mag2004/mar2004_awsi_death_02.htm, Dr. Gary Null estimó que anualmente se hacen 7.5 milones de procesos médicos innecesarios. En lugar de resolver los problemas, el Dr. Null añade que estos procesos médicos innecesarios muchas veces no hacen sino provocar y hacer que surjan nuevos y mayores problemas de salud y en ocasiones la muerte del paciente. De este dato podemos dar fe.

De acuerdo a Under The Influence of Modern Medicine por Terry A. Rondberg, un informe de 1995 de Milliman & Robertson, Inc. concluyó que cerca del 60% de todas las cirugías practicadas son realmente innecesarias. Entre estos procesos se encuentran predominantemente las histerectomías, las cesáreas y cirugías para puentes arterio-coronarios.

No conocemos datos estadísticos en Puerto Rico sobre la totalidad de procesos quirúrgicos que son practicados de forma innecesaria. Solo en una de las cirugías, la cesárea, se ha informado por la Organización Mundial de la Salud, que Puerto Rico tiene la dudosa distinction de estar ubicado dentro de los primeros países en incidencia, con alrededor de 45% de los partos hechos por este método.

Tras una cirugía innecesaria está la forma y manera en que el médico obtiene de su paciente el consentimiento para someterse a ésta. No hay duda de que, para ello, el medico tiene que inyectar un ingrediente de engaño en el proceso de tomar el consentimiento a su paciente. De otra forma no lo obtendría. En este engaño del medico a su paciente yace el problema no solo moral, sino legal en este tema de las cirugías innecesarias.

En todo proceso quirúrgico existen normas y protocolos estándares que deben primar antes de proceder con éste. La cesárea no es la excepción. Después de todo, una cesárea desvía el proceso de parto natural hacia uno que no lo es. Debe justificarse adecuadamente la decisión que toma un médico para ordenar una cesárea. Sin embargo, razones puramente personales del médico, ajenas al bienestar de la madre y su hij@ están prevaleciendo en un alarmante número de casos en Puerto Rico.
¿Cuales son las consecuencias de una cesárea innecesaria?

No tengo duda de que cualquier cirugía innecesaria es un acto de impericia médica, desde el mismo momento en que se toma el consentimiento “informado” del paciente totalmente viciado, por contener criterios fatulos, con el solo objetivo de justificar el procedimiento. En el caso de las cesáreas, el medico no solo priva a la madre de sentir la experiencia del nacimiento de su hij@, pues la anestesia epidural se lo impide. Aún cuando el proceso resulte en un bebé completamente normal, la cirugía marca a la madre para toda su vida y, en Puerto Rico, con toda probabilidad, tendrá solamente cesáreas en el futuro, si es que decide tener nuevos hijos. (REPOST).