“Juicio clínico”… un concepto sobrevalorado

Un abogado que litiga casos de impericia médica o mala praxis en Puerto Rico se confronta en muchas ocasiones con el concepto de “juicio clínico”. A lo largo de los años, he visto como este concepto se ha barajeado en los tribunales, de muchas formas, a la hora de evaluarse las actuaciones u omisiones de un médico en un alegado acto de impericia. Los peritos de los demandados lo levantan cual ‘As’ de diamante, con el ánimo evidente de lograr la mano ganadora, como si no se pudiese cuestionar de forma alguna. Pero, más allá de su posible complejidad y del misticismo que rodea el uso de este término en las argumentaciones teóricas en los tribunales, los alcances del concepto de “juicio clínico” deben ser aclarados y entendidos plenamente, si es que pretendemos lidiar con un caso de impericia médica.

Hay quienes sostienen que, distinto a como muchos parecen creer, la medicina no es una ciencia. Por razones obvias de espacio y relevancia, no pretendo entrar en ese tipo de discusión filosófica. Basta con puntualizar que la persona que trabaja en el área de la medicina realmente practica la interpretación de los síntomas objetivos del paciente, ordena, hace, lee o interpreta resultados de exámenes físicos y de pruebas de laboratorio y llega a unas conclusiones que pretenden ser informadas y fundamentadas. El proceso mediante el cual el galeno llega a estas conclusiones es lo que muchos conocen como juicio clínico.

Algunos confunden el término con un tipo de intuición que les llega a los médicos como por arte de magia. Es cierto que la intuición tiene algo que ver en el llamado juicio clínico. La experiencia profesional previa y el conocimiento que adquiere un médico en sus años de estudiantes en la escuela de medicina, sin embargo, también son una parte importante en este concepto.

Por otro lado, muchos abogados otorgan al concepto de “juicio clínico” un valor jurídico que, me parece, no tiene y que, por tanto, ciertamente sobrevaloran. Poco falta para que consideren el muy nombrado “juicio clínico” como un eximente de responsabilidad legal con respecto a la imputación de un evento de impericia médica. “El demandado utilizó su juicio clínico para llegar a un diagnóstico y tratamiento médico del paciente”, argumentan. ¿Y qué...? ¿No puede ser cuestionado? ¿Y si ese juicio clínico estuvo equivocado, que alcance tiene?

Reconocemos que el juicio clínico es la base del diagnóstico y el tratamiento en la medicina. Los resultados de pruebas son vitales, en el contexto de otra información que obtiene el médico como, por ejemplo, los síntomas que presenta, su historial médico, historial de su familia cercana y, muy importante, la entrevista con el paciente o, en su defecto, su acompañante. El juicio clínico, entonces, parece ser el proceso mental que lleva a la implantación de la información basada en la observación real del paciente, que se combina con los resultados de las pruebas de laboratorio, junto con la formación profesional y experiencia del médico. Todos esos ingredientes se mezclan con el único objetivo de formular un diagnóstico correcto y establecer un tratamiento adecuado, a la medida de ese paciente.

Siempre habrá algún grado de inseguridad o falta de certeza cuando se trata el cuerpo humano. Por eso es que no se está exento de la comisión de error. Los errores más graves ocurren cuando los médicos no minimizan esa falta de inseguridad o certeza, inherente en la práctica de la medicina, buscando el conocimiento médico vigente y relevante e integrándolo con los datos específicos al momento de tomar decisiones que se adapten a las necesidades particulares del paciente.

Muchos médicos toman decisiones a la ligera, a base de su intuición, en ocasiones con una información recopilada que resulta ser inadecuada o incompleta. Ello acarrea problemas de calidad, de disponibilidad y de costo en los servicios de salud. No quiero decir que se debe descartar la intuición del panorama. Sin embargo, para ejercitar un juicio clínico correcto hace falta más que la intuición del médico. Es necesario que se trabaje en un escenario de rigor intelectual y de disciplina que solo puede lograrse cuando el médico tiene acceso y utiliza las herramientas que rutinariamente están disponibles en todo hospital o en la comunidad de servicios de salud.

Se puede hacer una analogía con el llamado pensamiento crítico, del que hemos escuchado hablar en otras disciplinas. El pensamiento crítico es un proceso de pasar juicio y discriminar alternativas. Su meta es decidir en qué creer o como actuar en un contexto de hechos determinado, con relación a la evidencia que se tiene disponible, utilizando conceptualizaciones y métodos apropiados, y poder evaluar las acciones posteriormente con los criterios apropiados. El pensamiento crítico realmente se refiere a la habilidad cognitiva del ser humano para actuar con respecto a cualquier situación que requiera una decisión de su parte. Aunque no se tenga conciencia de ello, en su aplicación al tema de la salud, el concepto de pensamiento crítico se utiliza para hacer un juicio sobre qué creer y qué hacer con respecto a los síntomas del paciente, para su diagnóstico y tratamiento. Para llegar a un juicio sobre qué creer y qué hacer, el médico debe considerar el carácter único de los síntomas (evidencia) con vista a la salud del paciente y sus circunstancias de vida (contexto), usando el conocimiento y las habilidades adquiridas en su entrenamiento y práctica (métodos, conceptualización), anticipar los efectos probables del tratamiento escogido (consideración de la evidencia y criterios) y finalmente, monitorear las consecuencias eventuales del cuidado ofrecido. Noreen C. Facione & Peter A. Facione, Critical Thinking and Clinical Judgment.

Aún cuando pretendan que se idealice este concepto, al igual que los profesionales en otras áreas del saber humano, los médicos deben reconocer sus limitaciones, y estar concientes que el llamado "juicio clínico" es un concepto puramente terrenal y no una carta blanca para actuar con respecto a sus pacientes y luego esperar que no se les cuestione. No es igual entre los médicos el nivel de formación, y mucho menos los variados componentes de su genética intelectual. Tampoco es igual el nivel de conocimiento, informacion o de destreza en su implantación.

Errores en dosis de medicamentos, técnicas quirúrgicas empleadas, error en la formulación de un juicio obtenido con información inadecuada o incompleta, error en la interpretación de pruebas diagnósticas y, por ende, error en el tratamiento, son solo unas cuantas áreas en que el llamado “juicio clínico” puede estar equivocado y se convierte con facilidad en fuente de responsabilidad legal con el paciente, que puede y debe ser cuestionada. Esto no implica que puede haber un error de buena fe de parte del galeno en el que, luego de acudir a todas las fuentes mencionadas y echar mano de todo lo que pueda para lograr un diagnostico, se equivoque. De eso no hablamos. Todos nos podemos equivocar y el error de juicio honesto o de buena fe es un eximente de responsabilidad. Pero eso es material para otro ensayo.

El “juicio clínico”, sin embargo, no puede ni debe ser esgrimido como "pase a Home", como si fuera un concepto absoluto y mágico, que exime al médico o le disminuye la responsabilidad frente a lo que podría constituir una impericia. El que lo esgrima como tal se equivoca de buena fe o sencillamente intenta vender un producto defectuoso, que no se ventilará en DACO sino que tendrá su día en Corte.