Cuando la pericia médica y hospitalaria está en crisis!!

Un evento de infección de un paciente en un hospital puede implicar la existencia de una negligencia hospitalaria o una impericia médica, no solo en Puerto Rico, sino en cualquier parte del mundo, porque los hospitales no son del todo asépticos, sino todo lo contrario. Sin embargo, una infección nosocomial o adquirida en una institución hospitalaria no debe ser considerada por nadie como algo natural o normal que ocurra o sencillamente como un evento de "mala suerte". Hay veces que se va por lana y uno sale trasquilao', como dice el refrán español y ésto no tiene nada de normal.

La “klebsiella pneumoniae’ es una bacteria hospitalaria oportunista, que actúa sobre una población de pacientes de alto riesgo, como son los viejos y los bebés prematuros. Esta bacteria no le ha parado los pelos de punta a los directivos del Hospital San Lucas de Ponce solamente. Desde finales de noviembre del año que acaba de terminar se ha detectado su presencia letal también en el Complejo Hospitalario de Jaén, al sur de la madre patria, no ya en contra de adultos viejos como en los casos ponceños, sino en neonatos. Ese pequeño microorganismo se ha dado la vueltita por la unidad de cuidado neonatal del hospital materno infantil de dicho complejo de salud y, presumiblemente, ha ocasionado la muerte de al menos dos recién nacidos y tiene tres aislados en la unidad de cuidado intensivo. http://www.ideal.es/jaen/20090107/jaen/salud-sabe-tras-dias-20090107.html

Allá, al igual que acá, se instituyó de inmediato un protocolo de detección y actuación ante la infección nosocomial, poniendo en marcha, principalmente, medidas de higiene entre el personal que trabaja en la institución. Al igual que acá, allá en Jaén se argumentó que no hay relación directa entre las muertes de los dos neonatos y la bacteria. Sin embargo, a diferencia de acá, el fiscal de la Audiencia Provincial de Jaén, España, abrió una investigación criminal y las cosas tomaron otro giro, marchando a un ritmo distinto al que marcan los tambores en nuestro querido archipiélago. Como parte de su investigación, ordenó que la institución de salud detallara el número de pacientes afectados y las técnicas de asepsia empleadas para mantener la higiene. Según el parte noticioso, el fiscal investiga si hay indicios de la comisión de delito en las actuaciones – y debo añadir, omisiones - del personal hospitalario.

En nuestro país se pueden morir decenas de pacientes en los hospitales con complicaciones por infecciones adquiridas y nuestras autoridades gubernamentales, aparte de pedir que se actualice el manual de lavado de manos del personal hospitalario o enviar un par de cartas amonestatorias, volviendo a enfatizar la importancia de los hábitos de higiene de éstos, poca cosa o nada más hacen. Los gringos vienen, saludan, investigan, hacen un informe, amenazan y todo el mundo comienza a caminar derechito .... , hasta el próximo brote. Por su parte, los hospitales y los médicos sencillamente tratan estos casos como complicaciones de salud, inherentes a los procesos médicos. Por estas llamadas "complicaciones inherentes" los nosocomios y los galenos facturan a los planes médicos y, a excepción de Medicare, que últimamente les viene echando un ojo, éstos pagan sin chistar, como si fuese la cosa más normal y natural del mundo.

Hasta que este asunto de las infecciones nosocomiales sea manejado con la rigurosidad que merece, el problema no va a ceder. Hasta que no encausen criminalmente a un par de dueños de instituciones, empleados y doctores inconscientes que con sus malos hábitos higiénicos promueven estas infecciones, transmitiéndolas de mano en mano, el problema subsistirá. Hasta que los responsables - o mejor dicho, irresponsables - no sientan el rigor de la ley en sus bolsillos y en sus libertades individuales, hasta que los directivos hospitalarios no implanten medidas más rigurosas para asegurar la higiene personal de sus empleados en el manejo de los pacientes y ordenen además, algo tan sencillo como la limpieza frecuente de los conductos de aire acondicionado en esas instituciones, se va a seguir muriendo gente en los hospitales, adquiriendo infecciones que no tenían al ser ingresados, con bacterias con nombres tan raros como la klebsiella. Hacen falta, además, jueces que se ciñan al quantum de prueba aplicable y que no requieran, aunque solo sea mentalmente, prueba más allá de duda razonable de un paciente o familiar afectado, para encontrar responsabilidad hospitalaria en las ocurrencias de infecciones nosocomiales.

El aparente brote infeccioso presumiblemente ocurrido en la ciudad que vio nacer al recordado cantante español Raphael pudo haberse evitado, al igual que el que ocurrió en la ciudad ponceña que vio nacer al otro Rafael. No es geografía... es una simple cuestión de higiene.

Apuesto a que, en lo sucesivo, ambos serán los hospitales más limpios, de aquí y de allá; lástima que unos cuantos pacientes tuvieran que pagar el precio con su salud y su vida.

Balance de un buen año

Se acerca el fin de año y es época de sacar balance del año que está próximo a concluir, analizando un poco como nuestra vida ha sido de utilidad a otros. En retrospectiva, no me puedo quejar en el aspecto profesional. He litigado este año que termina con el acostumbrado denuedo y tesón en favor de las víctimas de impericia médica, rindiendo este esfuerzo excelentes resultados para mis representados. He litigado en buena lid, sin pisar callos y de manera elegante con mis colegas, como debe litigar un buen abogado en todo el sentido de la palabra y como me enseñó mi viejo.

En cuanto a mi vida personal, tengo una familia amorosa y buenos amigos que me han dado excelentes momentos y felicidad en este año, pero quiero compartir una vivencia única, sin el permiso de todos los protagonistas. Este año me hicieron abuelo por segunda ocasión, aunque también nació Ian, mi nieto postizo, a quien privadamente apodo "W"., en conmemoración de Winston Churchill, tema para otro cuento. El 13 de enero próximo se cumplen tres años del nacimiento de Joaquín Enrique, nacido de mi hija mayor Mayté. Cuando vienen ocasionalmente desde el otro lado del charco, nuestro mundo familiar, desde este lado, se llena de colores y de mucha alegría.

El 6 de noviembre pasado, sin embargo, experimenté lo que pocos padres han vivido: mi hija Melissa parió a José Jaime, un varoncito de 8 libras y 9 onzas y yo estuve allí. Compartir el momento del parto con mi hija, verla parir, como toda una mujer que es, con la pericia de unas manos jóvenes diestras, fue algo tan emocionante que confieso haber tenido que pelear la mayor parte del tiempo con las lágrimas que pretendían interrumpirme la vision de ese milagro de vida.

Ver a ese chiquito luchar para salir del vientre de mi hija; experimentar la tierna mirada que le prodigó a su primogénito al verlo todo magullado y manoseado como consecuencia de su viaje por el estrecho conducto que lo traería a la vida, es algo que solo alguien en similares circunstancias podría comprender a cabalidad. Verla dar a su hijo ese primer beso y arrullarlo entre su pecho, convertido en un instante en regazo materno, no tiene comparación. Recordar el momento cuando mi hija me dijo que estaba contenta de haberme dado el regalo de haber presenciado el nacimiento de su hijo me deja sin palabras.

Ese evento personal de hace poco menos de dos meses y el recuerdo vívido que aún revolotea en mi pensamiento y que hace humedecer mis ojos, canceló todas y cada una de las vivencias profesionales amargas en este año. Borró, como por arte de magia, el mal sabor dejado por algunos jueces que, desde mi punto de vista, fueron injustos en sus apreciaciones. También borró las actuaciones de algunos abogados que, sorpresivamente para mí, se pasaron de la raya en su afán de proteger los intereses de sus clientes o, al menos, salvar cara con éstos, aunque fuese con argumentos frívolos sacados por inadvertencia de la manga o con malicia real.

En este momento en que saco balance del año perdono todas esas cosas, situaciones y personas que, en mayor o menor grado, me hicieron desvelar, intentando comprender sus actuaciones y componer argumentos mentales para atajar posibilidades dañinas a mis casos y clientes. Perdono a aquellos que me malinterpretaron o que hicieron cosas dentro del fragor forense y aquellos que propiciaron situaciones después de un litigio sin necesidad, a sabiendas de que afectarían no solo mi economía familiar, sino peor aún, la de mis representados.

Paso en este momento del año la página para dar paso a una nueva energía que me permita renovar en el 2009 mis esfuerzos en la lucha que he elegido como mi norte profesional. No dejo de estar también agradecido de todas las personas que me honran a diario con la lectura de mis escritos en torno al tema de la impericia médica y de la negligencia hospitalaria.

Renuevo el amor incondicional a mis seres queridos: mis cuatro hijos, mis dos nietos y mis tres nietecitas y nietos postizos, mi familia extendida y, sobretodo, a Joanna, la esposa y compañera que me brinda su amor constante y consistente y que ha puesto orden a mi vida, dínamo alrededor del cual gira todo en la familia. En este momento del año en que se conmemora el nacimiento de Jesús, renuevo también el amor por mis viejos ausentes y me reconforto en la nostalgia de su recuerdo, sabiendo que dondequiera que estén, siempre velan por mí y los míos.

Nosocomia en el nosocomio

Se ha descubierto lo que aparenta ser un brote de infecciones nosocomiales o intrahospitalarias en el Hospital San Lucas de Ponce, Puerto Rico, que tiende a levantar la interrogante, no solo entre abogados, de si estamos ante una impericia médica o una negligencia hospitalaria. Aunque no niegan la incidencia de infecciones, autoridades del nosocomio sureño han negado que hayan sobrevenido muertes como resultado de tales infecciones bacterianas. Es fácil decirlo porque, que sepamos, no se han producido aún informes de autopsias de los pocos casos en que se han realizado. Debido a esa razón y no a otra, es casi imposible, en este momento, vincular la muerte de algún paciente a una infección nosocomial de la bacteria llamada “Kebsellia neumoniae”, que es la que tiene a todos en esa institución con los pelos de punta. Pueden desde ahora dar por descontado dichos directivos que en las próximas semanas lógicamente se producirán unas cuantas exhumaciones de cadávares para aclarar las "razones médicas" brindadas por esas muertes.

En respuesta a una carta de este autor de poco más de un año, la Dra. Enid J. García Rivera, Directora de la Oficina de Epidemiología e Investigación del Departamento de Salud, nos informó que esa agencia carece de informes o estadísticas sobre infecciones nosocomiales de los hospitales de Puerto Rico para los años 2005 y 2006. San Lucas fue uno de los hospitales de los que solicitamos información sobre este problema. Ante la ausencia de estadísticas solicitadas, a pesar de las guías de la comisión conjunta de acreditación de hospitales, JCAHO, por sus siglas en inglés, nos dijo la funcionaria que su oficina se encontraba desarrollando un “sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales y bacterias resistentes a antibióticos”, las cuales, sin lugar a duda, ocasionan un alto porcentaje de éstas, según vimos antes.

San Lucas no es el único hospital en donde florecen las infecciones intra-hospitalarias producidas por bacterias. Tampoco es el primero ni será el último. Las bacterias pululan los hospitales, ávidas de encontrar un cuerpo donde residir y desarrollarse, aunque sea temporalmente. Por mandato legal, los hospitales tienen que desarrollar protocolos o manuales, encaminados a evitar la proliferación de bacterias que pueda comprometer a pacientes con sus sistemas inmunológicos ya comprometidos por alguna condición que motiva su hospitalización.

Hace un tiempo se suscitaron unos casos de unos recién nacidos en Bayamón, PR, pero, que sepamos, nada han cloncluido. En la república de Ecuador, hace un par de años murieron 19 niños recién nacidos en el hospital Napoleón Dávila Córdova de Chone. Según autoridades del ministerio de Salud de dicho país, 12 de esas muertes se produjeron como consecuencia de una infección por la proliferación de bacterias a causa del mal estado de los ductos del aire acondicionado en la sala de neonatología de ese centro hospitalario. Sin embargo, allá es otro cantar pues se tramitaron esos casos en la esfera criminal y unos cuantos tuvieron que pagar la negligencia hospitalaria en la cárcel.

Ya habíamos escrito de las infecciones nosocomiales, y, por haberse convertido en un tema con tanta vigencia, creo conveniente re-visitemos algunos apuntes anteriores.

Extrapolando los resultados de un estudio que incluyó varios cientos de hospitales de la nación norteamericana, un artículo publicado en el 2000 en el Journal of American Medical Association (JAMA) se admitió que 80,000 personas mueren anualmente solo en Estados Unidos por infecciones adquiridas dentro de los hospitales. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés), un brazo del Departamento de Salud norteamericano, ya había estimado que en 1995 las infecciones nosocomiales costaron $4.5 billones y contribuyeron a más de 88,000 muertes —una muerte cada 6 minutos, por lo que la admisión contenida en JAMA media década después nos luce conservadora y comprensiblemente defensiva.

Otro estudio informó en el 2004 que el 13% de las infecciones resultantes de tratamiento médico en EEUU producen el fallecimiento de los pacientes que las sufren. Tomando ambos datos como ciertos y partiendo de la premisa de que no todos los eventos son informados, se puede concluir que millones de personas en EEUU anualmente adquieren infecciones significativas dentro de los distintos hospitales.

Resulta evidente que estas infecciones adquiridas en los hospitales o infecciones nosocomiales, conllevan un gasto extra en los servicios médico-hospitalarios para el espectro completo de la industria de la salud, informado en 1995 en billones de dólares, porque sencillamente implican mayores cuidados al paciente que prolongan su período de hospitalización y administración de medicamentos. Solo en los casos de influenza adquirida, el gasto extra reportado en un estudio en 2002 ascendía a $3,836 por paciente. Es de imaginar aquellos casos más complicados, como las pulmonías adquiridas que en muchos casos llevan al paciente a la muerte.

Según el CDC, hay tres causas mayores envueltas en las infecciones nosocomiales. La primera es el uso generalizado en los hospitales de sustancias antimicrobianas que a través del tiempo se han desarrollado y evolucionado, haciendo que los bacilos que producen las infecciones sean eventualmente resistentes a éstas. En segundo lugar, no es sorpresa que el CDC también atribuye las infecciones nosocomiales a las prácticas deficientes de higiene entre el personal que maneja y trata a los pacientes cuando pasa de uno a otro. Por último, estas infecciones son atribuibles a la propia inmunodepresión de los pacientes, cuyos sistemas están altamente comprometidos por las dolencias que les aquejan y que los llevan a la institución hospitalaria en busca de tratamiento médico. De acuerdo al CDC, otras causas de infecciones son también anticipables por los hospitales, tales como las que surgen de los procesos de trasplantes de órganos. También lo son las ocasionadas por el polvo y partículas echadas al aire cuando los edificios donde ubican las instalaciones hospitalarias sufren reparaciones necesarias en su infraestructura, demoliciones, construcciones nuevas, etc.

Intubaciones endo-traqueales, implantación de sondas urinarias y naso-gástricas, ventilación mecánica prolongada, procedimientos quirúrgicos y otros, son tan solo unas de tantas instancias y procedimientos que pueden producir infecciones mediante la importación de bacterias, virus, hongos o hasta parásitos al paciente, receptor de los cuidados de salud. Como hemos visto, algo tan simple como que los médicos y el personal de apoyo no se laven adecuadamente las manos entre pacientes también es sinónimo de infección potencial y ocurre con mayor frecuencia de la que debiera ocurrir, infectando pacientes que, en su mayoría, acuden al hospital inmunodeprimidos, lo que ciertamente es caldo de cultivo para microorganismos que pululan en dichas facilidades.

Desde 1847, a través de un descubrimiento hecho por el médico húngaro Ignaz Semmelweis al tratar fiebre puerperal se demostró la importancia de la higiene de las manos para controlar la transmisión de infecciones en los hospitales. Antes, un farmacéutico francés en 1822 había demostrado que lavarse las manos con una solución a base de cloruro de lima o soda podía desinfectar o servir de antiséptico.

El 25 de octubre de 2002 el CDC emitió unas guías o recomendaciones para la higiene de las manos, a ser seguidas en las facilidades de cuidado de salud. De acuerdo a esta agencia y al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU, el fiel cumplimiento con los procedimientos establecidos solamente para el lavado de las manos en los hospitales puede prevenir la muerte de alrededor de hasta 20 mil pacientes al año.

No obstante las guías antes referidas, en enero de 2005 la comisión acreditadora de hospitales estableció nuevos estándares que requieren a las facilidades hospitalarias enfocar más intensamente en los procedimientos para el control de infecciones. A partir de esa fecha todos los hospitales, incluyendo los de Puerto Rico, deben demostrar el fiel cumplimiento con las prácticas de lavado de manos establecidas por los centros de control y prevención de enfermedades. Se requiere de estos proveedores de servicios de salud que informen los eventos y sometan un plan de corrección para cada caso de muerte no anticipada o por pérdida mayor o permanente de funciones corporales del paciente asociadas a una infección nosocomial.

Hay cuatro tipos de infecciones asociadas con el 80% de todas las infecciones nosocomiales: infecciones del tracto urinario, usualmente asociadas con la inserción de sondas o catéteres urinarios; infecciones quirúrgicas; infecciones del torrente sanguíneo, usualmente asociadas al uso de aparatos intravasculares y la pulmonía, que está usualmente asociada a los ventiladores mecánicos. Alrededor del 25% de las infecciones adquiridas envuelven a pacientes recluidos en unidades de cuidado intensivo (ICU, por sus siglas en inglés), principalmente porque en momentos de crisis la higiene no está dentro de la más alta prioridad. Es interesante conocer que la mayoría de los pacientes que mueren en ICU fallecen precisamente por infecciones y que el 70% de las infecciones adquiridas en los hospitales son causadas por microorganismos resistentes a uno o más antibióticos, debido en gran parte al uso indiscriminado de antibióticos recetados por los médicos.

No podemos permanecer estacionados en una zona de complacencia ante esta situación que cada vez es más alarmante y evidente, según se ha reconocido. La infección nosocomial o adquirida implica realmente un fracaso de los hospitales y de los proveedores de servicios de salud en general de su deber de velar por el bienestar de sus pacientes. De manera alguna este tipo de infección adquirida debe ser pasado por alto ni debe considerarse por nadie como un evento que naturalmente ocurre en el curso de una hospitalización.

Algo que nos resulta reprochable es que en la casi totalidad de los casos de infecciones nosocomiales, el paciente o sus familiares nunca se enteran de que han adquirido una infección foránea a su condición inicial, que les ha causado una estadía más prolongada en el hospital o hasta la misma muerte. Sencillamente nadie lo informa y, por el contrario, se ha estado encubriendo, lo que denota desconsideración e irrespeto hacia el paciente y sus familiares de parte de los proveedores de servicios de salud; lo que es inaceptable. Esta ausencia de información, a juicio de estudiosos del tema con los que concurro, se debe a una cultura de culpa imperante entre los proveedores de servicios de salud y de miedo a las acciones legales.

Esta llamada cultura de culpa se contrapone a una cultura ideal de seguridad, donde la prioridad y el énfasis se colocan en la prevención del daño al paciente. Ello ocasiona que el personal médico o de apoyo, con muy contadas excepciones, esté siempre renuente a aceptar sus errores y a sugerir ideas para prevenirlos, en perjuicio del propio sistema que depende precísamente del flujo de información de eventos sentinelas dañosos y especialmente, de la seguridad de los pacientes. ¿Algún parecido con el caso de San Lucas?