Nosocomia en el nosocomio

Se ha descubierto lo que aparenta ser un brote de infecciones nosocomiales o intrahospitalarias en el Hospital San Lucas de Ponce, Puerto Rico, que tiende a levantar la interrogante, no solo entre abogados, de si estamos ante una impericia médica o una negligencia hospitalaria. Aunque no niegan la incidencia de infecciones, autoridades del nosocomio sureño han negado que hayan sobrevenido muertes como resultado de tales infecciones bacterianas. Es fácil decirlo porque, que sepamos, no se han producido aún informes de autopsias de los pocos casos en que se han realizado. Debido a esa razón y no a otra, es casi imposible, en este momento, vincular la muerte de algún paciente a una infección nosocomial de la bacteria llamada “Kebsellia neumoniae”, que es la que tiene a todos en esa institución con los pelos de punta. Pueden desde ahora dar por descontado dichos directivos que en las próximas semanas lógicamente se producirán unas cuantas exhumaciones de cadávares para aclarar las "razones médicas" brindadas por esas muertes.

En respuesta a una carta de este autor de poco más de un año, la Dra. Enid J. García Rivera, Directora de la Oficina de Epidemiología e Investigación del Departamento de Salud, nos informó que esa agencia carece de informes o estadísticas sobre infecciones nosocomiales de los hospitales de Puerto Rico para los años 2005 y 2006. San Lucas fue uno de los hospitales de los que solicitamos información sobre este problema. Ante la ausencia de estadísticas solicitadas, a pesar de las guías de la comisión conjunta de acreditación de hospitales, JCAHO, por sus siglas en inglés, nos dijo la funcionaria que su oficina se encontraba desarrollando un “sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales y bacterias resistentes a antibióticos”, las cuales, sin lugar a duda, ocasionan un alto porcentaje de éstas, según vimos antes.

San Lucas no es el único hospital en donde florecen las infecciones intra-hospitalarias producidas por bacterias. Tampoco es el primero ni será el último. Las bacterias pululan los hospitales, ávidas de encontrar un cuerpo donde residir y desarrollarse, aunque sea temporalmente. Por mandato legal, los hospitales tienen que desarrollar protocolos o manuales, encaminados a evitar la proliferación de bacterias que pueda comprometer a pacientes con sus sistemas inmunológicos ya comprometidos por alguna condición que motiva su hospitalización.

Hace un tiempo se suscitaron unos casos de unos recién nacidos en Bayamón, PR, pero, que sepamos, nada han cloncluido. En la república de Ecuador, hace un par de años murieron 19 niños recién nacidos en el hospital Napoleón Dávila Córdova de Chone. Según autoridades del ministerio de Salud de dicho país, 12 de esas muertes se produjeron como consecuencia de una infección por la proliferación de bacterias a causa del mal estado de los ductos del aire acondicionado en la sala de neonatología de ese centro hospitalario. Sin embargo, allá es otro cantar pues se tramitaron esos casos en la esfera criminal y unos cuantos tuvieron que pagar la negligencia hospitalaria en la cárcel.

Ya habíamos escrito de las infecciones nosocomiales, y, por haberse convertido en un tema con tanta vigencia, creo conveniente re-visitemos algunos apuntes anteriores.

Extrapolando los resultados de un estudio que incluyó varios cientos de hospitales de la nación norteamericana, un artículo publicado en el 2000 en el Journal of American Medical Association (JAMA) se admitió que 80,000 personas mueren anualmente solo en Estados Unidos por infecciones adquiridas dentro de los hospitales. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés), un brazo del Departamento de Salud norteamericano, ya había estimado que en 1995 las infecciones nosocomiales costaron $4.5 billones y contribuyeron a más de 88,000 muertes —una muerte cada 6 minutos, por lo que la admisión contenida en JAMA media década después nos luce conservadora y comprensiblemente defensiva.

Otro estudio informó en el 2004 que el 13% de las infecciones resultantes de tratamiento médico en EEUU producen el fallecimiento de los pacientes que las sufren. Tomando ambos datos como ciertos y partiendo de la premisa de que no todos los eventos son informados, se puede concluir que millones de personas en EEUU anualmente adquieren infecciones significativas dentro de los distintos hospitales.

Resulta evidente que estas infecciones adquiridas en los hospitales o infecciones nosocomiales, conllevan un gasto extra en los servicios médico-hospitalarios para el espectro completo de la industria de la salud, informado en 1995 en billones de dólares, porque sencillamente implican mayores cuidados al paciente que prolongan su período de hospitalización y administración de medicamentos. Solo en los casos de influenza adquirida, el gasto extra reportado en un estudio en 2002 ascendía a $3,836 por paciente. Es de imaginar aquellos casos más complicados, como las pulmonías adquiridas que en muchos casos llevan al paciente a la muerte.

Según el CDC, hay tres causas mayores envueltas en las infecciones nosocomiales. La primera es el uso generalizado en los hospitales de sustancias antimicrobianas que a través del tiempo se han desarrollado y evolucionado, haciendo que los bacilos que producen las infecciones sean eventualmente resistentes a éstas. En segundo lugar, no es sorpresa que el CDC también atribuye las infecciones nosocomiales a las prácticas deficientes de higiene entre el personal que maneja y trata a los pacientes cuando pasa de uno a otro. Por último, estas infecciones son atribuibles a la propia inmunodepresión de los pacientes, cuyos sistemas están altamente comprometidos por las dolencias que les aquejan y que los llevan a la institución hospitalaria en busca de tratamiento médico. De acuerdo al CDC, otras causas de infecciones son también anticipables por los hospitales, tales como las que surgen de los procesos de trasplantes de órganos. También lo son las ocasionadas por el polvo y partículas echadas al aire cuando los edificios donde ubican las instalaciones hospitalarias sufren reparaciones necesarias en su infraestructura, demoliciones, construcciones nuevas, etc.

Intubaciones endo-traqueales, implantación de sondas urinarias y naso-gástricas, ventilación mecánica prolongada, procedimientos quirúrgicos y otros, son tan solo unas de tantas instancias y procedimientos que pueden producir infecciones mediante la importación de bacterias, virus, hongos o hasta parásitos al paciente, receptor de los cuidados de salud. Como hemos visto, algo tan simple como que los médicos y el personal de apoyo no se laven adecuadamente las manos entre pacientes también es sinónimo de infección potencial y ocurre con mayor frecuencia de la que debiera ocurrir, infectando pacientes que, en su mayoría, acuden al hospital inmunodeprimidos, lo que ciertamente es caldo de cultivo para microorganismos que pululan en dichas facilidades.

Desde 1847, a través de un descubrimiento hecho por el médico húngaro Ignaz Semmelweis al tratar fiebre puerperal se demostró la importancia de la higiene de las manos para controlar la transmisión de infecciones en los hospitales. Antes, un farmacéutico francés en 1822 había demostrado que lavarse las manos con una solución a base de cloruro de lima o soda podía desinfectar o servir de antiséptico.

El 25 de octubre de 2002 el CDC emitió unas guías o recomendaciones para la higiene de las manos, a ser seguidas en las facilidades de cuidado de salud. De acuerdo a esta agencia y al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU, el fiel cumplimiento con los procedimientos establecidos solamente para el lavado de las manos en los hospitales puede prevenir la muerte de alrededor de hasta 20 mil pacientes al año.

No obstante las guías antes referidas, en enero de 2005 la comisión acreditadora de hospitales estableció nuevos estándares que requieren a las facilidades hospitalarias enfocar más intensamente en los procedimientos para el control de infecciones. A partir de esa fecha todos los hospitales, incluyendo los de Puerto Rico, deben demostrar el fiel cumplimiento con las prácticas de lavado de manos establecidas por los centros de control y prevención de enfermedades. Se requiere de estos proveedores de servicios de salud que informen los eventos y sometan un plan de corrección para cada caso de muerte no anticipada o por pérdida mayor o permanente de funciones corporales del paciente asociadas a una infección nosocomial.

Hay cuatro tipos de infecciones asociadas con el 80% de todas las infecciones nosocomiales: infecciones del tracto urinario, usualmente asociadas con la inserción de sondas o catéteres urinarios; infecciones quirúrgicas; infecciones del torrente sanguíneo, usualmente asociadas al uso de aparatos intravasculares y la pulmonía, que está usualmente asociada a los ventiladores mecánicos. Alrededor del 25% de las infecciones adquiridas envuelven a pacientes recluidos en unidades de cuidado intensivo (ICU, por sus siglas en inglés), principalmente porque en momentos de crisis la higiene no está dentro de la más alta prioridad. Es interesante conocer que la mayoría de los pacientes que mueren en ICU fallecen precisamente por infecciones y que el 70% de las infecciones adquiridas en los hospitales son causadas por microorganismos resistentes a uno o más antibióticos, debido en gran parte al uso indiscriminado de antibióticos recetados por los médicos.

No podemos permanecer estacionados en una zona de complacencia ante esta situación que cada vez es más alarmante y evidente, según se ha reconocido. La infección nosocomial o adquirida implica realmente un fracaso de los hospitales y de los proveedores de servicios de salud en general de su deber de velar por el bienestar de sus pacientes. De manera alguna este tipo de infección adquirida debe ser pasado por alto ni debe considerarse por nadie como un evento que naturalmente ocurre en el curso de una hospitalización.

Algo que nos resulta reprochable es que en la casi totalidad de los casos de infecciones nosocomiales, el paciente o sus familiares nunca se enteran de que han adquirido una infección foránea a su condición inicial, que les ha causado una estadía más prolongada en el hospital o hasta la misma muerte. Sencillamente nadie lo informa y, por el contrario, se ha estado encubriendo, lo que denota desconsideración e irrespeto hacia el paciente y sus familiares de parte de los proveedores de servicios de salud; lo que es inaceptable. Esta ausencia de información, a juicio de estudiosos del tema con los que concurro, se debe a una cultura de culpa imperante entre los proveedores de servicios de salud y de miedo a las acciones legales.

Esta llamada cultura de culpa se contrapone a una cultura ideal de seguridad, donde la prioridad y el énfasis se colocan en la prevención del daño al paciente. Ello ocasiona que el personal médico o de apoyo, con muy contadas excepciones, esté siempre renuente a aceptar sus errores y a sugerir ideas para prevenirlos, en perjuicio del propio sistema que depende precísamente del flujo de información de eventos sentinelas dañosos y especialmente, de la seguridad de los pacientes. ¿Algún parecido con el caso de San Lucas?

¿Dr. Jekyll o Mr. Hyde?

El Colegio de Médicos de Puerto Rico ha sido propulsor continuo, crónico diría cualquiera de sus propios colegas, de medidas legislativas que no hacen sino intentar cercenar derechos a sus pacientes, las víctimas de impericia médica. Con nuevos bríos, en cada sesión legislativa, desde hace unos años, las asociaciones médicas del país cabildean y renuevan sus esfuerzos en la legislatura local, intentando colar proyectos de ley que, entre otras cosas, ponen topes a las compensaciones, piden inmunidades para los médicos, inventan paneles de arbitraje, pretenden la reducción de períodos prescriptivos, en fin, un menú importado de sus colegas norteamericanos y, a veces, de su propia iniciativa criolla. Ello, con el único propósito de proteger sus intereses gremiales ante el aumento en conciencia social experimentado desde hace unos años en nuestro país de sus propios pacientes, cuando no se conforman si alguno de ellos es objeto de negligencia médico-hospitalaria.

Con motivo de la radicación y aprobación de la medida legislativa que impone a los obstetras el deber de informar cada tres meses las razones médicas tras las cesáreas que realizan, los médicos aparentan haber variado de estrategia. En lugar de atacar de frente la medida aprobada por cámara y senado, pendiente solo de la firma del primer ejecutivo del país, han optado por una estrategia que, de primera intención parece sacada de un manual de la más fría de las guerras frías.

Armados de un toque publicitario magistral de manipulación de opinión pública, el Colegio de Médicos de nuestro país comenzó por impulsar una idea, con marcha y todo hasta La Fortaleza, para que se eleve a rango constitucional el derecho a la salud, lo que ello signifique. Presumo que, elevado ese derecho a rango constitucional, abogarán en el futuro por legislación para hacer también delito la impericia médica y con toda probabilidad habrá unas cuantas convicciones de médicos por violar a sus pacientes los derechos constitucionales. A lo mejor algunos van a la cárcel por su impericia médica… quien sabe.

En el día de hoy sale publicada una carta abierta del presidente del Colegio de Médicos, reconociendo como importante las estadísticas que ponen a Puerto Rico en la delantera de los países, con mayor incidencia en las cesáreas. Se han ideado hacer un estudio, alegadamente imparcial, que estudie, valga la redundancia, las susodichas estadísticas. Para ello han invitado a participar a diversos grupos de interés conocidos y líderes en la iniciativa en contra de las cesáreas innecesarias, los que, aparentemente, ven con buenos ojos la idea de los galenos.

¿Será una realidad que de pronto vemos al gremio de los médicos interesados por los derechos de los pacientes?

Si no fuese un espejismo o un plan publicitario para maquillar un poco su maltrecha imagen, creo que lo que debería hacer el colegio médico para probar su buene fe, de entrada, es declarar públicamente que cesarán y desistirán en lo sucesivo de todo intento de cabildeo legislativo para despojar a los pacientes de sus derechos a una justa compensación y al libre acceso a los tribunales. Luego de eso, y esta no es mi idea, aunque la incorporo gustosamente, deben implantar un plan para atender "gratis, "de chachete", "pro bono", a los alrederor de 300 mil puertorriqueños que están en el hoyo negro porque no tienen un plan de salud en nuestro país ni califican para el plan de la reforma gubernamental. "Peso a morisqueta" a que no lo hacen. No sé a ustedes… a mí todo esto, parafraseando a nuestro jíbaro, me huele a peje maruca.

Progreso que atrasa

En estos días se está ventilando públicamente en Argentina el caso de una joven de 18 años que fue admitida en un hospital hace un par de semanas como consecuencia de un ataque agudo de apendicitis. Bien diagnosticada, la joven fue ingresada en un tiempo prudente a la sala de operaciones de un hospital, que allá denominan "nosocomio", con el fin de extraerle la apéndice. Llamado un anestesiólogo de apellido Romero para hacer lo que presumiblemente sabía hacer, comenzó el desmadre que eventualmente le costó la vida a esta joven.

Un acto de impericia médica en Argentina que provoca la muerte, así como en muchos países de América del Sur y Europa, se trata, como en este caso, en primer lugar, desde el punto de vista penal. Es decir, a un médico que se le imputa negligencia, mala práctica, impericia, o como allí le llaman, “mala praxis”, es detenido por las autoridades y tratado como se trataría a una persona que comete un delito común y corriente. Después de todo, se trata de un ser humano aquél a quien presumiblemente se le provocó la muerte. A pesar de los argumentos médicos que se puedan esgrimir ante un espectro de posibilidades en una sala de operaciones, no hay razonabilidad alguna en la muerte de una persona que entra a un quirófano para extraerle un apéndice y termine muerta.

Este médico Romero, que ya antes había cumplido tres meses de cárcel por otra impericia médica cometida en un hospital de una provincia distinta, estaba haciendo uso de medicamentos para la ansiedad y la depresión. Un examen de sangre efectuado, como parte del proceso criminal luego del evento, evidenció que, además de estos medicamentos, el galeno en cuestión había ingerido bebidas alcohólicas.

Imaginemos, por un momento, que una joven en igualdad de circunstancias muere en Puerto Rico. Aquí no hay leyes que traten este caso como uno penal, por más clara que sea la negligencia; todo es civil. Como están las cosas en nuestro país con el Tribunal Examinador de Médicos, cuyo nuevo nombre aún no me aprendo, lo más que obtendrían los familiares de la joven fallecida, si es que acuden a un abogado en la práctica privada y presentan una demanda por su muerte, sería sencillamente una compensación económica.

Con suerte, si es que el caso llega a juicio, estos familiares le podrán poner mala cara al médico que tronchó la vida de su hija y que les afectó la suya para siempre. Y esto, luego de unos cuantos años de litigación "civil", ante un tribunal "civil", con un juez que maneje un estado de derecho "civil", que parte de una presunción de corrección en las actuaciones médicas. Es decir, que presume que el médico actuó correctamente en su tratamiento a la paciente.

Tengo que confesar que, fuera de Puerto Rico, Buenos Aires es una de mis ciudades favoritas, así que sepan que estoy prejuiciado. Dicho ésto, pienso que es de admirar su sistema penal en lo que respecta a la impericia médico-hospitalaria aunque su sistema compensatorio dista mucho de ser el ideal. A diferencia de Argentina, desafortunadamente, Puerto Rico carece de legislación penal que incida sobre el tema de la impericia médico-hospitalaria. Por tanto, no hay leyes que, como parte de un protocolo investigativo, por ejemplo, pueda someterse al médico negligente a unas pruebas de sangre. Por tanto, no hay forma alguna de saber, con certeza, si el médico alegadamente negligente entró al quirófano "jendío como patilla" o "arrebatao’ con alguna sustancia controlada para tratar a un ser querido y que, en su argot, se lo ha cargado.

¡Qué poco hemos progresado en este lado del mundo en este tema, a diferencia de esos países que algunos se antojan llamar tercermundistas! No es que implantemos en Puerto Rico el Código de Hammurabi ni la ley del taleón, pero, digo yo …, hay ocasiones en que el progreso atrasa, sin duda alguna.