Las cesáreas en Puerto Rico y el P. del S. 2407

Como hemos dicho antes, la impericia médica en Puerto Rico es un tema apasionante para unos pocos abogados y ejecutivos de seguros, pero que toca a casi la totalidad de los médicos y que interesa a unos cuantos legisladores. En esta ocasión la legislatura del país aprobó una medida, el P del S 2407, de la autoría de la senadora María de Lourdes Santiago, que intenta atajar el gran problema del alto número de cesáreas no indicadas en Puerto Rico, que nos ha impuesto la cuestionable distinción de nuevos líderes mundiales en ese renglón de la práctica de la medicina.

El proyecto aprobado por ambas cámaras legislativas tiene sus méritos, pero también sus defectos, quizá debido a que la senadora y su equipo de trabajo no contó con el asesoramiento de las personas que verdaderamente saben de ese tema en el país, desde el punto de vista médico. Aparte de plantear el grave problema del alto número de cesáreas no indicadas, el proyecto carece de “dientes”, parafraseando al amigo médico Dr. José Gorrín Peralta, experto en esa área. Sin embargo, creo que este proyecto puede ser un paso en la dirección correcta, aunque temo que, por sus defectos intrínsecos y objeciones múltiples, será vetado por el gobernador.

Esta vez no fue volando bajo el radar; el proyecto es una medida que se aprobó en la legislatura “por descargue”, un método legislativo cuestionable, usado por décadas en nuestro país y que no representa la forma más prudente y juiciosa a la hora de legislar por el bien común. En el argot beisbolero, la aprobación de esta medida por descargue sería calificada como una bola de humo, lanzada a más de 90 millas por hora y que muy pocos bateadores alcanzaron a ver.

Como era de suponer, la medida legislativa cuenta con la no sorpresiva oposición de parte de la clase médica del país. En síntesis, conforme al proyecto, los hospitales y obstetras tendrían que revelar cada cierto tiempo las razones para optar por una cesárea en un parto, caso a caso. El Departamento de Salud guardaría esas estadísticas en una base de datos y las haría disponibles al público en general, quienes alegadamente estarían mejor informados a la hora de decidir qué obstetra utilizar y en qué hospital asilarse para este evento importante en su vida. Presume la medida que esta revelación de información impuesta necesariamente contribuirá a la disminución de las cesáreas, en aquellas ocasiones en que no estén verdaderamente indicadas. "Wishful thinking", como dirían nuestros conciudadanos del norte.

La renuencia de los médicos es fácilmente comprensible. Esta clase no acaba de entender las razones tras su deber ético de rendir cuentas por sus actos, no solo a su paciente y sus familiares sino, en su momento, ante la sociedad. Anteponen su llamado “juicio clínico”, como un escudo, a todas sus decisiones médicas que tienen que ver con el tratamiento de sus pacientes. Esa clase profesional está convencida que con ello tiene la mejor defensa ante cualquier alegación de un paciente que cuestione sus actuaciones.

Sin embargo, en lugar de comenzar a levantar el argumento del "juicio clínico" y diversas justificaciones para el alto número de cesáreas en Puerto Rico, el dato conocido y nuevamente traido a la atención pública debería constituirse en motivo de vergüenza, particularmente para la clase médica del país. Es realmente un bochorno para todos el que Puerto Rico tenga la dudosa distinción de ser el país en donde más cesáreas ocurren proporcionalmente. Los médicos obstetras deberían hacer un acto genuino de introspección para sacudirse esa etiqueta y evitar tales distinciones que no hacen sino sembrar dudas genuinas sobre la capacidad profesional de éstos y las verdaderas razones tras el alto número de cesáreas.

Desde hace mucho tiempo he repetido hasta la saciedad que una cesárea no indicada constituye un acto de impericia médica que ocasiona daños que deben ser retribuidos. Estoy confiado que no seré una voz que clama en el desierto y que, en algún momento, los tribunales respaldarán esta posición. Una cesárea no indicada representa una agresión a la mujer y a su familia. Acarrea no solo el daño físico que representa una cirugía abdominal con todos sus riesgos inherentes y posobles complicaciones, sino también trae consigo daños emocionales a la madre y a su entorno familiar.

A menos que creamos que nuestros obstetras y nuestras mujeres son la gente más cobarde y pusilánime del mundo; los obstetras con el miedo a las demandas y las mujeres a parir como Dios manda, no debe existir una justificación razonable para la alta tasa de cesáreas en el país. Sencillamente no puede ser; ni lo uno, ni lo otro.

VOLANDO BAJO EL RADAR . . . el P. de la C. 4333

La impericia médica en Puerto Rico es un tema que apasiona a unos pocos abogados y ejecutivos de seguros, pero que toca ciertamente a casi la totalidad de los médicos. Ocasionalmente, los legisladores del país se han dado a la tarea de raspar un poco la superficie del tema, intentando insertar medidas - algunas serias y otras no - para corregir unos alegados problemas que las distintas asociaciones, sociedades y colegios de médicos traen ante su consideración.

El 22 de abril de 2007 se presentó el Proyecto de la Cámara 4333, auspiciado por los representantes Rodríguez Aguiló, Toñito Silva y Ferrer Ríos, presidentes de comisiones los primeros dos y portavoz de la minoría el tercero. Desde entonces, parafraseando a un amigo en la industria del seguro, ha venido “volando bajo el radar”, pues no se le había dado publicidad ni se había discutido públicamente. Esta pieza de legislación pretende enmendar el Código de Seguros de Puerto Rico para alegadamente lidiar con una situación de éxodo de médicos al exterior, escasez de especialistas médicos en el patio, la supuesta presentación de “demandas frívolas” de impericia y los costos de las primas de sus seguros, entre otros. Conteniendo algunas redundancias, por decir lo menos, y conceptos legales confusos, este proyecto revela un dominio fofo del derecho vigente de daños, especialmente con relación al tema que pretenden legislar, quizá por el hecho de que uno solo de los que lo presentara es abogado.

Nuestros legisladores quieren hacer mandatorio el llamado panel de arbitraje para ventilar las reclamaciones en primera instancia. Actualmente el nombramiento de este llamado panel es discrecional y, que sepamos, nunca se ha implantado en los tribunales por los jueces, con mejor juicio que algunos de los que importaron la idea de los norteamericanos hace unos cuantos años. Esta figura, que pretende cernir de antemano las reclamaciones de las víctimas antes de llegar a juicio, es sencillamente un garabato jurídico. Fue sugerido hace unos años de la misma forma y se aguó de la manera que existe luego de acuerdos llegados en una comisión conjunta de la legislatura. El panel de arbitraje, así licuado, fue incorporado a nuestra legislación boricua con el ánimo de complacer a un grupo de obstetras que amenazaban con no atender a sus parturientas si no se legislaba algo de lo que propusieran; y así fue dibujada esta cosa. La mandatoriedad de un panel de arbitraje, según lo quieren legislar nuevamente, es de dudosa constitucionalidad porque representa una delegación indebida del poder judicial de los tribunales. Se lo dijimos en aquel entonces y parece que nuestros muchachos en la asamblea legislativa lo han olvidado.

El proyecto referido cubre una gama de sub-temas dentro del principal de la impericia médica; pretende abarcar mucho, pero creemos que apretará poco, si algo. Con esta pieza regresa por sus fueros el viejo intento de poner un tope a las compensaciones que se le otorga a la víctima de impericia médico-hospitalaria en Puerto Rico; esta vez de $250 mil por daños no económicos, es decir, por sus sufrimientos y angustias mentales. Este tipo de disposición afecta a aquellas víctimas y a sus familiares que han sufrido los mayores daños, probablemente catastróficos. En esa medida, podrían levantarse también controversias constitucionales sobre clasificaciones sospechosas y debido proceso de ley.

El proyecto también distingue aquellos actos de impericia que se categoricen eventualmente por el juez como negligencia crasa, de los que sean calificados como negligencia ordinaria. Aunque podría ser un paso en la dirección correcta, las penalidades que sugiere el proyecto se quedan cortas y son tenues. Por decir un ejemplo, aquellos médicos que incurran en impericia médica estando en estado de embriaguez, no solo deben ser objeto de sanciones administrativas por el TEM; se deben someter a un proceso criminal, que aún no está contemplado en nuestro sistema de justicia, contrario a otros países. Por otro lado, no hace diferencia con relación a la consecuencia lesiva que produzca el acto de impericia médica, lo que, a mi juicio, representa un serio defecto de su faz.

El proyecto también elimina el concepto de solidaridad entre los co-causantes del daño, haciendo la mancomunidad la regla. En este tema debo admitir que cada cual lo mirará desde su prisma. Los médicos tienen un punto de vista y las víctimas tendrán otro. Como abogado de víctimas de impericia médica, suelo favorecer al eslabón más débil de la cadena que es el que sufre el daño y no el que lo causa. Favorecemos la permanencia del concepto de solidaridad, sencillamente porque es lo más justo dentro de un sistema que ya le concede privilegios a la clase médica, a diferencia de otros grupos profesionales, empezando por la conocida presunción de corrección en su manejo y tratamiento del paciente.

Finalmente, la legislatura quiere con este proyecto colocar en rojo nuevamente las finanzas de SIMED, cuando prohíbe la imposición de recargos a los asegurados, a menos que no recaiga sentencia final y firme, bien sea por transacción o por juicio. Creemos que este es un tema supra técnico, que concierne a SIMED y a la Oficina de la Comisionada de Seguros defender. El sistema actual de cobro de estos recargos podría ser catalogado como injusto por algunos. Sin embargo, si tomamos en consideración que solo el 7% de los médicos asegurados con SIMED son “víctimas” de estos recargos económicos y que solo se imponen luego de la tercera demanda en su contra, vemos que no lo es tanto. Menos injusto podría parecernos la imposición de recargos si le añadimos a esto que el 85% de los médicos asegurados por SIMED nunca han sido demandados. Por tanto, sin darle mucho análisis a la mecánica de estos recargos, que parece comprender pocas personas en la industria, nos aventuramos a decir que esta medida tampoco se justifica con estos números.

En fin, este puñado de médicos y sus amigos legisladores han vuelto a la carga, alegadamente en defensa de los pacientes de Puerto Rico, porque aseguran que habrá más médicos dispuestos a quedarse en nuestra isla y no volar la cerca. Presumo que los abogados tenemos también la culpa del éxodo de maestros, bomberos, policías, ingenieros y otros profesionales ajenos a la industria de la salud, que ha proliferado durante los últimos años.

Con esta muestra de sus "buenas intenciones", sigo creyendo que los pacientes se defienden mejor solos. Este proyecto pretende quitar a los pacientes derechos fundamentales, firmemente establecidos en nuestro sistema compensatorio y victimiza nuevamente a aquel que ha sufrido daños como resultado de una impericia médica. Es sencillamente un refrito, jurídicamente defectuoso, probablemente redactado con poco estudio y quizá menos juicio y actualmente sin tiempo para que se consideren todos sus ángulos y vertientes legales en forma responsable. Un proyecto que estos amigos han pretendido volar bajo el radar, sigilosamente y que, en nuestra opinión y la de muchos, se estrellará irremediable y merecidamente.

El rey del truco

Aunque no hace falta ser abogado de víctimas de impericia médica en Puerto Rico ni experto en el análisis forense de documentos para percatarse de que algún documento incluido en un record o expediente médico ha sido trucado, algo de eso ayuda. Estas alteraciones de documentos – que en muchas ocasiones son hechas de manera burda por el médico - son evidentemente fabricadas con el propósito de protegerse de cualquier alegación futura de negligencia.

El truco es realmente un juego de barajas o naipes. Es de origen árabe (truk o truch), y algunos lingüistas creen que es el origen etimológico de la palabra truco, debido precisamente a los ardides que se emplean en este juego. (http://es.wikipedia.org/wiki/Truco_(juego_de_naipes). Así, la palabra “ardid” es la que incide en una actuación de alteración o falsificación de esta índole, ya que su autor pretende defraudar, mediante engaño, a quien lee el record médico, particularmente a los abogados que representamos a las víctimas de impericia médica.

A través de los años, me he encontrado con unas cuantas alteraciones de records médicos, hechas con el objetivo firme de engañar al lector y proteger al autor de cualquier alegación de impericia. Hace unos cuantos meses, en el ensayo “La impunidad del perjurio”, reseñé, con cierta frustración, detalles de un caso que me había ocurrido en esos días. Enfatizo la palabra frustración porque esa fue la emoción que sentí al ver como la doctora salía del tribunal sin haber sido objeto siquiera de una reprimenda, luego de que fuese evidente su autoría en una alteración de record y patente su testimonio eminentemente perjuro. El asegurador terminó pagando por su negligencia. A pesar de ello, sin embargo, las alteraciones de los records médicos siguen ocurriendo y, aunque seguramente no con la frecuencia que se debiera, se siguen descubriendo.

Me puedo imaginar a un médico solicitando en el departamento de expedientes médicos que le dejen examinar un record de una paciente suya, con la excusa de que ha dejado de firmar algunas notas de progreso, requerimientos de consultas u órdenes médicas.

Todo discurre normal hasta que se sienta en la soledad del pequeño cuarto de examen de records, de frente al record, pero de espaldas a la puerta y a los empleados del departamento de records. Allí, con su conciencia de único testigo, comienza a buscar disimulada pero desesperadamente dentro del expediente el documento, la hoja o porciones del record que tiene ideado alterar. Al encontrar el objeto de su búsqueda, como el que esconde un naipe de la mirada incisiva de un jugador adverso, observa de reojo que nadie le esté mirando y comienza a ejecutar el plan fraguado desde hace unos días.

Una vez ejecutado el ardid, entrega el expediente alterado y sale satisfecho, con la frente en alto y el pecho inflado, sintiéndose el rey del truco. De camino a su oficina recuerda cada una de las notas que alteró, justificando de alguna manera su engaño, probablemente para sentirse menos culpable. Total, ya nada puede hacerse para revivir a su paciente. El reloj no puede dar marcha atrás y solo queda proteger su peculio, su familia y su reputación de una demanda de impericia médica. Convencido de que hizo lo que tenía que hacer, pasa la página y sigue con su rutina aunque cruzando los dedos para que lo que hizo, que no revelará a nadie, nunca se descubra.

Llega el día temido - el momento de la verdad y las alteraciones y falsificaciones que hace el incauto médico salen a la luz, porque todo a la larga se sabe. Lo que creía era el "crimen" perfecto, ya no lo es tanto y entonces, luego de la negación, vienen las lamentaciones.

Recuerdo y hago un homenaje al Chino González, excelente y reconocido abogado boricua, ya fallecido. El Chino González no se cansaba de poner en el más riguroso plano de observación cada documento que caía en sus manos relativo a algún caso suyo. Según decía, mientras más observaba los documentos, más cosas nuevas notaba de su contenido.

Si algo importante pude de mi corta relación profesional con ese estupendo abogado criminalista puertorriqueño fue aprender a observar los documentos con un rigor que pocos colegas acostumbran. Orificios uniformes en papeles sucesivos que debieron insertarse en fechas distintas, tintas desiguales, presión en la escritura distinta, dos copias del mismo documento cuyo contenido no concuerda, etc. Ha sido un buen consejo que me ha servido como abogado y que comparto con mis lectores como algo verdaderamente valioso. Hay que observar cada documento detenidamente, una y otra vez, y luego hay que volver a observarlo.

Cuando se descubre el fraude, ya el tema principal u obligado del caso no es la negligencia sino el engaño perpetrado por el médico para pretender protegerse de una alegación de negligencia. Lo que pudo ser un caso razonablemente defendible se convierte en una pesadilla para el abogado que defiende al “rey del truco”.

En la mayoría de las ocasiones el médico levanta las manos ante una prueba irrefutable de su engaño y transige su caso. Para aquellas ocasiones en que no lo hace, creo que una sentencia otorgando una compensación se queda corta, no hace verdadera justicia a las víctimas ni resulta en un disuasivo eficaz.