PINOCHO se pone la bata blanca

En los tribunales de Puerto Rico, repletos de abogados de todo tipo, se ventilan todos los días casos de impericia médica y de negligencia hospitalaria, donde brindan sus testimonios bajo juramento las víctimas o sus familiares, los médicos demandados y los peritos contratados por ambas partes. Aunque la creencia popular es que todo el mundo miente en los tribunales, nunca he visto o he sabido que una víctima o algún familiar mientan respecto a aspectos sustanciales de su testimonio.

Alguno que otro puede pretender exagerar lo que ha sufrido por la impericia o, en el caso de un pariente, intentar intimar, más de la cuenta, su relación con la víctima. Pero nunca mienten. ¿Los médicos y sus peritos? Eso son otros veinte pesos. No quiero caer en una generalidad con visos de falacia; como fiel creyente en nuestro sistema de justicia, quiero pensar que muchos van al tribunal a brindar testimonios veraces, no mendaces. Estoy también seguro que sus abogados ignoran sus fechorías, creyéndoles sus versiones . . . . , hasta que se les desenmascara.

Para intentar exculparse luego de la metida de pata con un paciente, es un secreto a voces que hay médicos que alteran sus notas en el record y, cuando se les demanda, declaran luego en el tribunal como si tal cosa. Hay hasta los que mienten en contra de sus propias notas en el record médico. Los hay que desaparecen convenientemente trazados de monitor fetal o cardiaco, como me ha ocurrido en varias ocasiones.

Hay médicos que intentan tapar lo que otros hacen, a la vez que esquivan su propia negligencia. Y hay de los que tapan a los médicos por dinero o por vocación de miembro de un grupo colegiado, en aras de un “compañerismo tribal”, como me ha ocurrido en todos los tribunales que he pisado a los largo de tres décadas. En esta categoría caen los peritos médicos.

¿Por qué no los procesan por perjurio? ¿Se configuran ante los jueces los elementos del delito de perjurio? ¿Se percatan los jueces de que algunos médicos son unos mentirosos y que han sido agarrados en sus mentiras?

En perjuicio del propio sistema judicial, ningún juez ha iniciado proceso alguno en contra de un médico por el delito de perjurio. A lo más que llegan es a puntualizar en sus sentencias que tal o cual médico no le mereció credibilidad. Esa frase siempre me ha parecido una forma demasiado sutil, diplomática e inmerecida para el juez implicar que no le creyó al testigo el embuste que dijo. ¿Merece el testigo pérjuro un trato con guantes de seda? No creo.

Anoche soñé que contrainterrogaba a un médico en un juicio, cuya negligencia resultó en la muerte de su paciente. Le pregunté directamente si había matado al paciente y me dijo que no. Le recordé que estaba bajo juramento y que le podía costar una acusación por perjurio. El tipo me contestó que una condena por perjurio era menor que la de un asesinato.

Mi sueño realmente es un chiste viejo pero, subyacentemente, dramatiza la razón por la cual muchos médicos mienten frecentemente en los tribunales. El riesgo calculado de ser encontrado responsable por su impericia médica y los costos económicos que acarrea sencillamente sobrepasa la probabilidad de ser procesado por perjurio. Y en nuestro sistema, en el que no se ha enjuiciado a ningún médico por ese delito, el riesgo es prácticamente ninguno. Por otro lado, mintiendo pueden ganar el caso. ¿Qué un abogado o un juez piense que son unos mentirosos y eso los lleve a perder el caso? ¿Y qué? Van a seguir jugando golfo y yéndose de vacaciones con las mismas amistades. Les va a costar un poco en recargos y aumentos de sus primas de seguro, pero, ¿y qué? A menos que le revoquen la licencia - y eso ha ocurrido en Puerto Rico con un solo médico - pueden seguir atendiendo pacientes y generarán más dinero.

Como en cualquier otro, en un caso de impericia médica el delito de perjurio se configura si coexisten varios elementos esenciales. Comete el delito de perjurio toda persona que, habiendo jurado testificar, declarar, deponer o certificar la verdad ante cualquier Tribunal, declare que es cierto cualquier hecho esencial conociendo su falsedad. Sin embargo, hay más. El delito de perjurio requiere que se configure el elemento de que el hecho declarado como cierto sea esencial, con el conocimiento de su falsedad. Sobre lo que constituye declaración de un hecho esencial, nuestro Código Penal dispone que baste que la declaración fuere importante y que hubiera podido utilizarse para afectar al proceso en el cual fue ofrecida.

El quantum de prueba a la hora de encontrar culpable a un médico por el delito de perjurio es igual que con cualquier otro acusado: que se demuestre más allá de duda razonable que mintió bajo juramento sobre un hecho esencial, con el propósito de afectar el resultado del proceso. El médico que miente en un tribunal, bien sea demandado o perito, lo hace con el deliberado propósito de exculparse o exculpar al otro de la negligencia que se le imputa. De eso no debe haber duda. Lo que hace falta es el deseo de hacer cumplir la ley, bien sea refiriendo el caso a la fiscalía o encontrándolo incurso en desacato sumario, que es otro mecanismo legal al alcance de un juez ante quien se miente descaradamente.

Barry Bonds es catalogado por muchos como el mejor jugador de beisbol de todos los tiempos. A lo largo de sus años en las grandes ligas, Bonds ha roto records de jonrones y bases robadas, lo que le ha producido muchos millones de dólares para él y su familia y, más importante aún, un sitial en la historia del deporte que practicó desde su infancia. Ese sitial, logrado con mucho esfuerzo y talento, se tambalea actualmente. En marzo de 2011 Mr. Bonds va a ser procesado por el delito de perjurio cometido en una investigación federal y se expone a una pena de reclusión en la cárcel.

¿Acaso piensan los médicos que pueden seguir mintiendo con impunidad en los tribunales? ¿Acaso se creen mejores que Barry Bonds? Créanlo o no, esta bola está en la cancha de nuestros jueces y algunos podrían comenzar a jugar la pelota dura.

“Juicio clínico”… un concepto sobrevalorado

Un abogado que litiga casos de impericia médica o mala praxis en Puerto Rico se confronta en muchas ocasiones con el concepto de “juicio clínico”. A lo largo de los años, he visto como este concepto se ha barajeado en los tribunales, de muchas formas, a la hora de evaluarse las actuaciones u omisiones de un médico en un alegado acto de impericia. Los peritos de los demandados lo levantan cual ‘As’ de diamante, con el ánimo evidente de lograr la mano ganadora, como si no se pudiese cuestionar de forma alguna. Pero, más allá de su posible complejidad y del misticismo que rodea el uso de este término en las argumentaciones teóricas en los tribunales, los alcances del concepto de “juicio clínico” deben ser aclarados y entendidos plenamente, si es que pretendemos lidiar con un caso de impericia médica.

Hay quienes sostienen que, distinto a como muchos parecen creer, la medicina no es una ciencia. Por razones obvias de espacio y relevancia, no pretendo entrar en ese tipo de discusión filosófica. Basta con puntualizar que la persona que trabaja en el área de la medicina realmente practica la interpretación de los síntomas objetivos del paciente, ordena, hace, lee o interpreta resultados de exámenes físicos y de pruebas de laboratorio y llega a unas conclusiones que pretenden ser informadas y fundamentadas. El proceso mediante el cual el galeno llega a estas conclusiones es lo que muchos conocen como juicio clínico.

Algunos confunden el término con un tipo de intuición que les llega a los médicos como por arte de magia. Es cierto que la intuición tiene algo que ver en el llamado juicio clínico. La experiencia profesional previa y el conocimiento que adquiere un médico en sus años de estudiantes en la escuela de medicina, sin embargo, también son una parte importante en este concepto.

Por otro lado, muchos abogados otorgan al concepto de “juicio clínico” un valor jurídico que, me parece, no tiene y que, por tanto, ciertamente sobrevaloran. Poco falta para que consideren el muy nombrado “juicio clínico” como un eximente de responsabilidad legal con respecto a la imputación de un evento de impericia médica. “El demandado utilizó su juicio clínico para llegar a un diagnóstico y tratamiento médico del paciente”, argumentan. ¿Y qué...? ¿No puede ser cuestionado? ¿Y si ese juicio clínico estuvo equivocado, que alcance tiene?

Reconocemos que el juicio clínico es la base del diagnóstico y el tratamiento en la medicina. Los resultados de pruebas son vitales, en el contexto de otra información que obtiene el médico como, por ejemplo, los síntomas que presenta, su historial médico, historial de su familia cercana y, muy importante, la entrevista con el paciente o, en su defecto, su acompañante. El juicio clínico, entonces, parece ser el proceso mental que lleva a la implantación de la información basada en la observación real del paciente, que se combina con los resultados de las pruebas de laboratorio, junto con la formación profesional y experiencia del médico. Todos esos ingredientes se mezclan con el único objetivo de formular un diagnóstico correcto y establecer un tratamiento adecuado, a la medida de ese paciente.

Siempre habrá algún grado de inseguridad o falta de certeza cuando se trata el cuerpo humano. Por eso es que no se está exento de la comisión de error. Los errores más graves ocurren cuando los médicos no minimizan esa falta de inseguridad o certeza, inherente en la práctica de la medicina, buscando el conocimiento médico vigente y relevante e integrándolo con los datos específicos al momento de tomar decisiones que se adapten a las necesidades particulares del paciente.

Muchos médicos toman decisiones a la ligera, a base de su intuición, en ocasiones con una información recopilada que resulta ser inadecuada o incompleta. Ello acarrea problemas de calidad, de disponibilidad y de costo en los servicios de salud. No quiero decir que se debe descartar la intuición del panorama. Sin embargo, para ejercitar un juicio clínico correcto hace falta más que la intuición del médico. Es necesario que se trabaje en un escenario de rigor intelectual y de disciplina que solo puede lograrse cuando el médico tiene acceso y utiliza las herramientas que rutinariamente están disponibles en todo hospital o en la comunidad de servicios de salud.

Se puede hacer una analogía con el llamado pensamiento crítico, del que hemos escuchado hablar en otras disciplinas. El pensamiento crítico es un proceso de pasar juicio y discriminar alternativas. Su meta es decidir en qué creer o como actuar en un contexto de hechos determinado, con relación a la evidencia que se tiene disponible, utilizando conceptualizaciones y métodos apropiados, y poder evaluar las acciones posteriormente con los criterios apropiados. El pensamiento crítico realmente se refiere a la habilidad cognitiva del ser humano para actuar con respecto a cualquier situación que requiera una decisión de su parte. Aunque no se tenga conciencia de ello, en su aplicación al tema de la salud, el concepto de pensamiento crítico se utiliza para hacer un juicio sobre qué creer y qué hacer con respecto a los síntomas del paciente, para su diagnóstico y tratamiento. Para llegar a un juicio sobre qué creer y qué hacer, el médico debe considerar el carácter único de los síntomas (evidencia) con vista a la salud del paciente y sus circunstancias de vida (contexto), usando el conocimiento y las habilidades adquiridas en su entrenamiento y práctica (métodos, conceptualización), anticipar los efectos probables del tratamiento escogido (consideración de la evidencia y criterios) y finalmente, monitorear las consecuencias eventuales del cuidado ofrecido. Noreen C. Facione & Peter A. Facione, Critical Thinking and Clinical Judgment.

Aún cuando pretendan que se idealice este concepto, al igual que los profesionales en otras áreas del saber humano, los médicos deben reconocer sus limitaciones, y estar concientes que el llamado "juicio clínico" es un concepto puramente terrenal y no una carta blanca para actuar con respecto a sus pacientes y luego esperar que no se les cuestione. No es igual entre los médicos el nivel de formación, y mucho menos los variados componentes de su genética intelectual. Tampoco es igual el nivel de conocimiento, informacion o de destreza en su implantación.

Errores en dosis de medicamentos, técnicas quirúrgicas empleadas, error en la formulación de un juicio obtenido con información inadecuada o incompleta, error en la interpretación de pruebas diagnósticas y, por ende, error en el tratamiento, son solo unas cuantas áreas en que el llamado “juicio clínico” puede estar equivocado y se convierte con facilidad en fuente de responsabilidad legal con el paciente, que puede y debe ser cuestionada. Esto no implica que puede haber un error de buena fe de parte del galeno en el que, luego de acudir a todas las fuentes mencionadas y echar mano de todo lo que pueda para lograr un diagnostico, se equivoque. De eso no hablamos. Todos nos podemos equivocar y el error de juicio honesto o de buena fe es un eximente de responsabilidad. Pero eso es material para otro ensayo.

El “juicio clínico”, sin embargo, no puede ni debe ser esgrimido como "pase a Home", como si fuera un concepto absoluto y mágico, que exime al médico o le disminuye la responsabilidad frente a lo que podría constituir una impericia. El que lo esgrima como tal se equivoca de buena fe o sencillamente intenta vender un producto defectuoso, que no se ventilará en DACO sino que tendrá su día en Corte.

EL JURADO MANDA

No son muchos los veredictos o sentencias judiciales en Puerto Rico que han sobrepasado el millón de dólares en casos de impericia médica o negligencia hospitalaria, llevados por abogados de aquí. Yo me atrevo a asegurar que, a excepción de los EEUU, la inmensa mayoría de los países ve extraño decisiones de sus tribunales que sobrepasen esa mágica cifra a favor de las víctimas de la negligencia médica o mala praxis.

En un veredicto unánime dado por un jurado en la corte federal en Puerto Rico el 17 de junio próximo pasado, tras once días de juicio, se condenó a un conocido hospital del área oriental de Puerto Rico y a cuatro médicos a compensar en SIETE MILLONES DE DOLARES a los familiares de un paciente de hemodiálisis e hipertensión que acudió al hospital.

Los hechos, aparentemente incontrovertidos, expuestos en documentos públicos radicados en la corte federal de EEUU en nuestro país, informan que don Adalberto Martínez López, de 57 años de edad, fue llevado a la sala de emergencias del Hospital Ryder de Humacao el 16 de enero de 2001 con sangrado proveniente del lugar donde estaba instalado su catéter de hemodiálisis y quejándose, además, de dolor de pecho. Allí fue examinado por una doctora, quien documento la hemorragia activa en el preciso lugar de la instalación del catéter, en su vena femoral. La profesional de la salud discutió telefónicamente el caso con un nefrólogo que estaba de turno, pero que se encontraba en su hogar. Este autorizó que se admitiera al paciente en el piso de medicina interna bajo sus servicios. Durante el transcurso de la noche, alegadamente don Adalberto siguió sangrando y, a pesar de que dio varias órdenes telefónicas a las enfermeras, se mantuvo en su hogar todo el tiempo.

De acuerdo a los documentos radicados, para las 6:45 de la mañana del siguiente día, don Adalberto estaba en una condición delicada y la hemorragia desde su vena femoral, continuaba en forma profusa y abundante. Otro médico que lo vió recomendó su traslado inmediato al Hospital Auxilio Mutuo de Hato Rey, información que se le brindó al nefrólogo que se encontraba todavía en su hogar. Estando todavía en el Hospital Ryder, a las 8:00 de la mañana las enfermeras descubrieron que don Adalberto no estaba respirando y, a pesar del proceso de resucitación cardio pulmonar instaurado, fue declarado muerto a las 8:15 de la mañana, luego de 13 horas de haber llegado a su sala de emergencias.

Este caso fue presentado inicialmente como una violación a la EMTALA, pero fue desestimado, primero por la corte en Puerto Rico y confirmado por las corte de apelaciones del primer circuito de Boston adonde apelaron. Habiéndose mudado los familiares a EEUU, fue presentado nuevamente como uno de diversidad, adquiriendo entonces jurisdicción la corte federal.

Durante el transcurso del pleito radicado el año pasado, los demandantes transigían y reclamaron a los demandados solo la suma de dos millones de dólares. Los demandados se negaron a transigir y prefirieron ventilar sus defensas en el juicio ante jurado. Como dije, tras once días de juicio y una deliberación relativamente corta, el veredicto se rindió en su contra por siete millones de dólares, en compensación de daños emocionales sufridos por la muerte de don Adalberto.

Como es usual en este tipo de casos, ambas partes presentaron peritos médicos para sostener sus alegaciones y defensas. Aunque los demandados, al igual que en todos los casos, llevaron sus peritos médicos, el jurado simplemente no les creyó. Antes de rendir su veredicto, el jurado tuvo la desafortunada oportunidad de escuchar la famosa, desde entonces, analogía de la vela que se extinguía, con la vida de don Adalberto al llegar al hospital, como paciente de diálisis en su etapa final (end stage). Esta tronco de comparacion, escuchada seguramente con gesto adusto por la defensa, fue utilizada en el juicio por el hospital, especialmente en su informe final y todos los demandados pagaron prenda. Seguramente pasará a la historia como el más reciente "dont’s" en la litigación de impericia médico-hospitalaria. Aunque no sabemos que pasará con las mociones post veredicto que ya comenzaron a radicarse, este caso marca un hito en cuanto a la determinación de daños en Puerto Rico.

La tarea de un juzgador, juez o jurado, de aquilatar y compensar económicamente daños en una acción de impericia médica o de negligencia hospitalaria es sumamente difícil, porque se trata de vidas humanas que de por sí son invalorables monetariamente. ¿Cuánto vale una vida? Como he escrito en muchas ocasiones, sin embargo, el único remedio legal disponible para las víctimas y sus familiares en nuestro país es reclamar sus causas de acción por la impericia o acto negligente dentro de un sistema jurídico estrictamente compensatorio, en el que solamente se retribuye el daño ocasionado con mero dinero y sin que se provea para el castigo penal, ni siquiera daños punitivos que puedan disuadir actos negligentes futuros.

El médico que comete negligencia no es acusado criminalmente, porque no existe ese remedio legislativo en Puerto Rico, a diferencia de muchos países. Quizá ya sea hora de quitarse los guantes de seda y tratar estos eventos negligentes, que producen muertes, también dentro del ámbito penal, como los homicidios que muchas veces son.