¿Crisis de impericia médica?

Hace más de una década se publicó un libro de mi autoría, titulado "Crisis de Impericia Médica... ¿Mito o Realidad?" Ediciones Situm 2003. Entonces recogimos la idea para ese nombre de un titular periodístico del año anterior que llevó el mismo nombre: "Crisis de impericia médica". ¿Había una crisis de impericia médica entonces? ¿Existe crisis de impericia médica ahora?

En nuestro libro, introdujimos a la academia y a nuestra profesión de abogacía lo que calificamos como el problema social de la impericia médica; ello, con el "twist" de la discusión que, del tema, se estaba haciendo insistentemente en ese momento en Puerto Rico. Con el objetivo de contestar la pregunta inicial, analizamos en el libro la que fue llamada crisis de los años 70', la suscitada en los años 80', que dio paso a la creación en nuestra Isla de SIMED y la que parecía ser una crisis que se perfilaba desde los años 90', pasando con la crisis de los seguros ocurrida como resultado del evento de las torres gemelas de 2001. Trazamos una ruta directa desde la reforma californiana de 1975 hasta la época en que lo escribimos, analizando los distintos argumentos que fueron esgrimidos tras cada una de estas alegadas crisis.

Aunque de manera anecdótica, abatidos por veredictos de figuras astronómicas en su contra, haciéndose eco de la industria tabacalera y de la farmacéutica, la industria de la salud norteamericana, dirigida por médicos, hospitales y sus distintas aseguradoras de riesgo, decidió orquestar una campaña publicitaria para reformar, a nivel federal, las leyes que tenían que ver con los pleitos de impericia médica. Siendo principales contribuyentes económicos a la campaña del Partido Republicano de EEUU y, en especial, del presidente de entonces, George W. Bush, la American Medical Association (AMA) y la industria de seguros de ese riesgo decidieron "pasar la factura", sugiriendo y cabildeando varios proyectos congresionales que proponían incorporar, a nivel federal, ideas reformatorias que en 1975 el estado de California había implantado en la llamada MICRA. La denominada "Medical Injury Compensation Reform Act" (MICRA),  resultó temporalmente un oasis para los médicos pero, ciertamente, un verdadero patíbulo para los derechos de las víctimas de su impericia. La MICRA había tenido cierto éxito en detener las demandas de impericia médica y negligencia hospitalaria, al imponer topes ridículamente bajos que afectaban a las personas con los mayores daños y paneles de arbitraje que alegadamente cernían las demandas meritorias de las que, a su juicio, eran "frívolas". California tuvo éxito relativo en impedir que las víctimas de impericia médico-hospitalaria acudieran a los tribunales. Fueron desalentados a hacerlo y desviados hacia paneles de arbitrajes un tanto prejuiciados en favor de los demandados. En fin, las víctimas fueron azotadas con leyes rígidas y restrictivas, hechas a la medida de los intereses particulares de los médicos, hospitales y sus compañías de seguro, que les impedían obtener lo que sus justos reclamos obtendrían de estas no existir.

En nuestro libro expusimos el derecho vigente en el tema y los proyectos de leyes, tanto a nivel federal, como a nivel de nuestro querido archipiélago.  Analizamos las ideas que los proponentes intentaban importar a nuestro país y las razones que daban públicamente para que se reformara el sistema compensatorio en los casos de daños y perjuicios motivados por la impericia médico hospitalaria. Abordamos el tema de los resucitados paneles de arbitraje, de los honorarios de abogados escalonados por cuantía de la compensación otorgada y de los topes en las compensaciones. También analizamos las propuestas para lidiar con los términos prescriptivos de las acciones de los menores de edad e incapacitados y otros temas "targets" que tenían en la mirilla, pero que, interesante aunque no sorprendentemente, solo afectaban a las víctimas de impericia médica y su derecho a acceso a los tribunales para buscar justicia y un adecuado resarcimiento de sus daños.

En el mismo ánimo que sus colegas del Norte, los médicos de nuestro país, principalmente capitaneados por el Colegio de Médicos de Puerto Rico, importaron a Puerto Rico los argumentos principales de los llamados reformistas de la teoría compensatoria del daño de EEUU y levantados desde la tercera parte del siglo pasado. Alegaron vehementemente, por ejemplo, que las demandas de impericia médico-hospitalaria habían propiciado el älegado aumento en sus primas de los seguros y del supuesto éxodo que se estaba dando de médicos fuera de Puerto Rico. Líderes médicos alzaban su voz, acomodando estadísticas que hablaban de éxodos de especialistas médicos hacia el norte. Argumentos falsos y exagerados, tal como fue comprobado posteriormente. Tanto los de EEUU como los de aquí fallaron una y otra vez en su meta de reformar nuestras leyes compensatorias, encontrándose de frente con las víctimas, esta vez agrupadas en una asociación.  Deliberadamente, los médicos y reformistas no hablaban de mejorar la calidad de vida de las familias de los médicos que acudían a la emigración, ni de la poca disponibilidad de estudiar  residencias o especialidades médicas en Puerto Rico, debido a la dilapidación de centros hospitalarios vendidos en los 90' por el gobierno del ex gobernador Pedro Rosselló a manos privadas, que solo buscaban el lucro propio y no la salud de los pacientes.

La idea siempre ha estado latente y ya hemos visto como el nuevo presidente del Colegio de Médicos de PR ha colocado como prioridad de su incumbencia el cabildeo activo con el fin de alterar el estado de derecho actual en el tema de la impericia médica.  Con el asunto del IVA y del IVU no lo hemos escuchado muy activo en el tema de la impericia, pero ya lo veremos blandiendo nuevamente los viejos argumentos, rechazados por la realidad estadística.

Volvamos, sin embargo, a la pregunta medular: ¿existe crisis de impericia médica en Puerto Rico? La impericia médica implica falta de pericia médica. ¿Existe carencia de pericia médica de los médicos de Puerto Rico? Las últimas estadísticas publicadas por el mayor asegurador de médicos en Puerto Rico, SIMED, evidencian que solo el 15% de los médicos en Puerto Rico han sido demandados. Es decir, el 85% de los médicos nunca ha sido objeto de una demanda de impericia en Puerto Rico. Por ello, solo el 15% de los médicos ha sido afectado, en cierto momento, con algún aumento en sus primas de seguro. Ello ocurre también con el resto de la industria de seguros. Las primas aumentan en la misma medida que aumenta el riesgo que se asegura. Por otro lado, el número de las demandas de impericia se ha mantenido estable desde finales del siglo pasado; el número de radicaciones no ha aumentado de forma tan significativa que levante alguna bandera. Más importante aún, y aunque varía de abogado a abogado que radica este tipo de casos, solo una minoría de las demandas radicadas llega a juicio, concluyendo casi en un 70% de los casos, con decisiones favorables a los médicos y aseguradores, sin tener que pagar un solo centavo.  Es decir, solo unas cuantas manzanas podridas existen en el barril, siendo esos datos suficientes para derrumbar el mito de que existe una crisis de impericia médica en el país. Como en toda disciplina profesional, existen malos médicos, que nunca debieron haber sido beneficiados con una licencia para atender pacientes.

En Puerto Rico hay crisis en el tema de la salud, entre otras razones, porque no hay médicos suficientes para atender las condiciones de salud que aquejan a la población. Hacen falta médicos porque muchos de los que teníamos se han ido, han emigrado. Los que se gradúan de nuestras escuelas de medicina contemplan, casi desde el saque, la idea de irse del país. Sin embargo, se ha probado a la saciedad que el éxodo de médicos hacia EEUU y otros países es igual al de los maestros, enfermeras, policías, ingenieros y hasta abogados. En muchos casos, una vez los médicos salen de PR a hacer sus especialidades al exterior, la gran mayoría se queda y forma allá su familia. Eso es verdaderamente trágico para el país, porque los estudios profesionales de muchos de ellos han sido subsidiados con aportaciones económicas públicas. Por otra parte, el que no ha estudiado en EEUU, emigra hacia esa nación en búsqueda de mejorar su calidad de vida y la de su familia, tal y como han hecho otros boricuas que no trabajan en la industria de la salud. Nada tienen que ver las demandas de impericia médica que se radican en el país ni los costos de sus seguros de responsabilidad profesional. Si acaso, gran parte de su ánimo decisional radica en torno a su propia práctica profesional que, hoy día, es intervenida de forma sustancial por elementos ajenos a la medicina, que han convertido la salud en un negocio muy lucrativo para sus dueños y accionistas: los planes de seguros de salud.

En Puerto Rico hay crisis de los profesionales de la salud debido a que las compañías de planes médicos se han practicamente adueñado de la práctica de la medicina, a pesar de las leyes que, últimamente, han promulgado en Puerto Rico, sustituyendo el juicio médico por criterios meramente económicos. Hay crisis entre los profesionales de la salud porque, al verse limitados por los planes médicos en lo que pueden o no hacer respecto a un paciente, los exponen a graves consecuencias, entre las cuales se encuentra la responsabilidad profesional hacia sus pacientes.  Tienen crisis los médicos porque no se atreven a demandar a esos planes médicos, que los han mantenido como rehenes económicos de sus intereses particulares.  Los médicos tienen crisis porque siendo nuestro país un territorio no incorporado o una colonia, la agencia norteamericana de Medicare los discrimina, pagando sus servicios profesionales sustancialmente por debajo de lo que pagan a sus pares en los EEUU por los mismos servicios.

No hacen falta leyes reformatorias del sistema compensatorio de las víctimas de impericia médica porque no existe el argumento de que hay una crisis de impericia médica en Puerto Rico que puedan levantar para justificarlo. Fue un mito en 2003 y lo sigue siendo doce años después.

Existe una crisis social y económica en el país, que se ha llevado por delante a muchos buenos profesionales de la salud y a profesionales de otras disciplinas que se levantaban todos los días a hacer patria..., de la mejor forma que podían y cuando los dejaban. Si los que siguen en nuestro país la pueden seguir haciendo, esos son otros veinte pesos.

Fototerapia y el daño cerebral

Cuando abordé por primera vez el tema de la fototerapia como abogado, fue por el relato de unos padres que llegaron a mi oficina alegando que su hijo, entonces de cinco años, había sufrido daño cerebral severo y permanente relacionado con el manejo médico y hospitalario que recibió durante sus primeros días de nacido.  Hasta ese entonces, la fototerapia representaba para mí solo la imagen de un bebé en una pequeña cuna alumbrada por lámparas, tras los cristales de un "nursery".  Los padres que conocí con su pequeño hijo  cambiaron toda mi perspectiva sobre ese tema, para siempre.

Una de las primeras interrogantes que me surgieron con el relato de los padres amorosos que tenía ante mí, fue por qué razón habían tardado tanto en buscar ayuda legal.  Me contestaron que no conocieron la verdadera razón por la cual su hijo tenía retraso en su desarrollo, sino hasta hacía unos cuantos meses, y fue luego cuando se decidieron a buscarla.

Desde que su pequeño hijo fue dado de alta del hospital, luego de tres semanas de estadía y manejo médico hospitalario, habían recorrido muchas oficinas de médicos con especialidades entre otras, pediatría, neurología, endocrinología, audiología, oftalmología.  Ninguno de los médicos que visitaron por varios años, daban con la fuente o, como dicen, etiología del retraso en el desarrollo de su hijo.  Múltiples exámenes especializados le fueron practicados a su hijo con el fin de descartar condiciones metabólicas y otras que no hace falta mencionar. Todos los exámenes apuntaban a que el niño sufría de daño cerebral severo y permanente, compatible algunos de sus hallazgos con perlesía cerebral.

La sorpresiva revelación ocurrió en la segunda visita de los padres con su hijo a un hospital de niños fuera de Puerto Rico, donde acudieron en búsqueda de respuestas. Luego de varios exámenes mega especializados, y encontrando que el daño se focalizaba en varios puntos específicos del cerebro, el neurólogo pediátrico que examinó al niño y que estudió todo su historial médico, al fin dio con el verdadero diagnóstico: KERNICTERUS.

Hago este relato porque es probable que hayan padres que se encuentran en la situación de no saber o comprender la razón del retraso en el desarrollo de sus pequeños retoños.  Conocer a los padres de mi relato me hizo entender a cabalidad la angustia por la que pueden atravesar unos padres que se encuentran en el limbo ante el desconocimiento de la verdadera etiología de la condición de sus hijos.

En este punto el lector se preguntará: ¿y qué tiene que ver el kernicterus con la fototerapia?

Las estadísticas han evidenciado que tanto como el 60 porciento de todos los niños que nacen son afectados por ictericia fisiológica en la primera semana de vida.  Es fácil percibir esta condición observando el color amarillento en que se torna la piel del neonato.  Es un hecho probado que aproximadamente el 10 porciento de los bebés que son lactados, pueden mantener la ictericia hasta transcurrido el mes de nacido. 

La ictericia neonatal o hiperbilirubinemia, se detecta por estudios de laboratorio, cuando los niveles de bilirrubina en la sangre han aumentado del nivel que se considera normal.  Cuando el hígado recién estrenado del neonato no puede lidiar con la cantidad de bilirrubina, su cuerpo se torna amarilloso.  Esta condición no pasa de ser un pequeño susto para muchos padres que tienen que ver a sus recién nacidos sometidos al proceso de fototerapia, que todos conocemos.  Para otros, como los padres de mi relato, el manejo simple de la fototerapia por un grupo de médicos y enfermeras, se convirtió en una pesadilla que ha cambiado a su familia para siempre. Un manejo médico hospitalario inadecuado y negligente de la hiperbilirubinemia de su hijo provocó que una cantidad de bilirrubina llegara a su cerebro, produciéndole un daño grave.

En la mayoría de los casos, los altos niveles de bilirrubina del neonato con ictericia pueden ser disminuidos al nivel normal con meramente exponerlo a unas lámparas en su cuna, con la debida protección de sus ojos y su genitalia.  Es imperioso un monitoreo cercano y frecuente de estos niveles de bilirrubina para que se pueda alterar la fototerapia, bien para prolongarla o para descontinuarla.  También se deben descartar otras condiciones médicas, en un ejercicio aceptable de diagnóstico diferencial.

Un altísimo número de neonatos es tratado exitosamente con fototerapia, que funciona bajando los niveles de bilirrubina.  Sin embargo, en otros la fototerapia se torna inefectiva para bajar los niveles de bilirrubina y entonces se debe recurrir a un procedimiento que se denomina como exsanguinotransfusión ("exchange transfusion"), donde literalmente le cambian la sangre al recién nacido. 

Siempre han habido gráficas para el tratamiento, guías y estándares publicados por la Academia Americana de Pediatría, que instruyen a los médicos y enfermeras, tanto para comenzar con la fototerapia, como para recurrir al remedio extremo de la exsanguino-transfusión.  Conocer cabalmente estos instrumentos de conocimiento médico vigente es deber ineludible de todos los médicos y del personal hospitalario que lidian a diario con recién nacidos.

Desde el punto de vista del médico y del hospital, no mantenerse al día en  el conocimiento para el manejo de la hiperbilirubinemia neonatal implica exponerse a una demanda por impericia médico-hospitalaria. Una reclamación donde tendrán que pagar muchísimo dinero y, posiblemente, vivir con algún grado de remordimiento por algunos años, hasta que lo olviden, dependiendo de la sensibilidad humana que se tenga.  Sin embargo, la consecuencia inexorable de este desconocimiento negligente, para todos los protagonistas, no solo es económica.   Lo peor de todo cuando se desconocen estas guías de tratamiento es la gran probabilidad de imponer una sentencia de cadena perpetua, no solo al bebé que sufre el daño cerebral  por negligencia, daño del que estará consciente a diario, sino una que será pagada por todos en su familia, para toda la vida.